Ｂ型利鈉肽與心血管疾病關系的研究現狀

中圖分類號：R541 R256.2 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)12－1222-03

B型利鈉肽(BNP)在心血管疾病中的臨床應用是近年來國際上的研究熱點，已成為國際公認的診斷心力衰竭的血漿標志物，被美國心臟病協會(AHA)列為2003年度醫學十大進展之一。臨床研究發現BNP通過利尿、利鈉、擴血管、抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統及交感神經系統的過度反應，參與調節血壓、血容量及鹽平衡，對心力衰竭、高血壓病、心房顫動(AF)等心血管疾病的診斷、預后判斷和治療均有重要價值。本文對BNP與上述心血管疾病關系的研究及應用現狀作一闡述。

1 B型利鈉肽與心力衰竭

心力衰竭吋，隨神經一內分泌系統，包括交感神經系統和腎素一血管緊張素系統激活，血管升壓素釋放增多，與之有拮抗作用的利鈉肽系統也被激活。由于心室容量和／或壓力負荷增加，心室壁張力增加，BNP大量分泌并釋放入血，因此可通過血BNP的測量來診斷心力衰竭，指導心力衰竭，臨床治療并對病情嚴重程度作出判定。

1．1 B型利鈉肽與心力衰竭的診斷 血漿BNP水平與左心室大小呈正相關，而與左心室射血分數呈高度負相關，不僅可準確診斷心力衰竭，且與心力衰竭嚴重程度成正比，癥狀越嚴重，BNP濃度越高，同時具有極高的陰性預測(排除標準)價值。有研究表明：正常BNP為＜80pg/mL，NYHAI級BVP為(100～250)pg/mL，NYHA Ⅱ級BNO為(200～500)pg/mL，NYHAⅢ級BNP為(400～800)pg/mL，NYHAⅣ級BNP為(600～3000)pg/mL。以血漿BNP濃度76.4pg/mL作為閾值，診斷心力衰竭的敏感性為93％，特異性為90％。在前瞻性BNP研究(n=1586)中，醫師無需依賴超聲心動圖和胸片等檢查，僅根據BNP＞100pg/mL就可以正確診斷83.4％的心力衰竭病人，僅根據BNP＜50pg/mL醫師能夠正確排除96％的非心力衰竭病人。北京阜外心血管病醫院的近期研究結果顯示：以90pg/mL作為診斷有無心力衰竭、左室射血分數(LVEF)≤0.40和失代償心力衰竭的閾值點時，其陽性預測值分別高達99％、98％和99％，陰性預測值分別為65％、94％和97％。以50pg/mL作為診斷LVEF＞0.40和代償性心力衰竭的閾值點時，其陽性預測值分別為88％和85％，陰性預測值分別為73％和72％。建議臨床以90pg/mL作為診斷心力衰竭和重癥的閾值點，以50pg/mL作為診斷輕度心力衰竭的閾值點。血BNP水平診斷癥狀性、無癥狀性和舒張性心力衰竭時的分界值分別為＞100pg/mL、＞75pg?mL、＞300pg/mL、＜50pg/mL基本可除外心力衰竭存在。但BNP診斷無癥狀性心力衰竭時與正常人有部分重疊。這使BNP對這類病人的診斷意義稍遜于癥狀性心力衰竭病人。

在急診病人，BNP還可準確鑒別呼吸困難的病因，且不受年齡、性別的影響。有學者對321例因急性呼吸困難來院的病人進行了BNP測定，結果心力衰竭(包括右心力衰竭)病人的平均BNP水平10倍高于由肺部疾患導致呼吸困難者。既往有肺部疾患此次為心力衰竭者的BNP又顯著高于既往有心力衰竭病史，此次為阻塞性肺病的病人，即使同患慢性阻塞性肺病及慢性心力衰竭的病人，此次導致呼吸困難的原因不同，BNP水平也大不一樣。

1．2 B型利鈉肽判斷心力衰竭的預后 BNP與心力衰竭嚴重程度成正比，其血清濃度隨著心力衰竭癥狀的加重而升高，因此BNP作為心力衰竭預后的判斷指標極具臨床價值。Hamson等的研究發現，就診時BNP＞480pg/mL，6個月內因心力衰竭再次入院或死亡的比率高達42％，而BNP＜230pg/mL者上述比率僅為2％。

BNP組合其他神經內分泌和炎癥因子對心力衰竭預后預測價值更好。心力衰竭病人治療后，盡管癥狀及LVEF得到改善，但血漿BNP及白細胞介素-6(IL-6)水平持久升高是心力衰竭病人死亡和并發癥的獨立危險因子，而且BNP比IL-6具有更高的預測價值。

1．3 B型利鈉肽與心力衰竭治療 基于BNP對心力衰竭診斷及預后判斷的價值，故可用作靶標，使心力衰竭治療達到降低BNP水平的最佳療效。有研究表明：經過住院治療，BNP水平降低的病人，出院后30d內再住院率低；出院后30d內再住院或死亡的病人，盡管出院時心力衰竭癥狀明顯改善，但BNP水平卻沒有明顯下降。

心力衰竭病人都伴有神經內分泌系統激活和血漿利鈉肽增高。利鈉肽拮抗神經內分泌因子而產生擴血管、利尿、利鈉的作用，且呈劑量依賴性。靜脈注射BNP，能降低肺毛細血管楔壓、全身血管阻力，并增加每搏量，從而降低了心臟前、后負荷，增加了心輸出量；同時增加尿量、鈉及氯化物的排出，降低血漿醛固酮濃度，從而達到改善左室功能。BNP還通過激活鳥苷酸環化酶，提高細胞內環磷酸鳥苷水平，降低細胞內鈣離子濃度，從而抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統和交感神經系統的激活，減少內皮素一1的釋放，舒張血管平滑肌，延緩心室重構的進展，減輕心肌纖維化，改善慢性心力衰竭病人的血流動力學指標。BNP的基因重組藥物奈西立肽(nesiritide)用于治療失代償心力衰竭，可使病人肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、平均動脈壓、心房壓和體循環血管阻力顯著降低，心臟指數、射血分數顯著增加，無明顯副反應。其擴血管比硝酸甘油更有效，耐受性更強，而正性肌力作用與多巴胺相當，但其安全性要高于多巴胺。北京阜外心血管病醫院的研究也顯示奈西立肽療效同樣優于硝普鈉，不良反應有頭痛和劑量依賴性低血壓。

2 B型利鈉肽與心房顫動

以心房顫動時心房無效不規則的收縮，使心室充盈受損，能量過分消耗使心肌缺血發生，最終導致心室功能不良，心室BNP也釋放人血，因此房顫病人血清BNP水平顯著高于竇性心律病人。心房顫動時心房喪失了有效的收縮和規律的心室反應，影響了血流速度，導致血流淤滯，左心房局部血流動力學紊亂是血栓形成的機制。血流動力學紊亂加重了心房的結構重構，心房擴大和容積負荷增大作為刺激因子促使BNP釋放。孤立性心房顫動病人血BNP水平的升高主要來源于心房。AF誘發心房水平BNP mRNA的過度表達，心房肌細胞的分泌顆粒中含有BNP釋放人血。Shimizu等研究認為BNP可作為孤立性AF血栓事件的獨立預測因子。因此BNP可用于房顫的危險分層和指導治療，可在發生明顯血栓事件之前采取恰當的預防措施。

BNP是預測AF復律失敗和復發的獨立因素。因心房擴大可容納的子波越多，允許存在大折返環，電重構和結構重構互為因果，是造成AF持續和復發的主要機制。增大的心房和心房容量負荷刺激下，血BNP升高。故BNP可為臨床檢出有血栓事件高危因素的病人以及早干預治療的指標；對于有高復發風險的病人不再強求轉律，而以控制心室律為主。

3 B型利鈉肽與高血壓

高血壓病病人的血清BNP濃度比，臨界高血壓病人顯著升高，其中左心室肥厚者又高于無心室肥厚者。有研究表明，血清BNP水平與左室質量指數(LVMI)及相關室壁厚度密切相關，而與收縮壓、舒張壓無關；與心肌肥厚程度有關，而與高血壓程度無關。左心室肥厚可增加高血壓病人心血管意外和死亡率，因此BNP可望成為評判高血壓病預后的指標。余惠珍等研究發現老年高血壓左心室肥厚病人組的血漿BNP水平明顯高于高血壓病不伴左心室肥厚病人組和正常對照組(P＜0.01)，經貝那普利治療后高血壓病左心室肥厚病人組血漿BNP水平明顯下降(P＜0.05)。且與LVMI呈顯著正相關，與E/A比值呈顯著負相關。說明血漿BNP濃度能較好地反映老年高血壓病人左心室肥厚及左室舒張功能狀態，有助于鑒別并發左室肥厚的高血壓病病人，且與應用超聲心動圖技術評價的高血壓左室舒張功能有較好的相關性。

4 結 語

利鈉肽在心力衰竭、高血壓及心房顫動等疾病的診斷、治療和預后判斷等方面都有重要價值。，臨床檢測BNP可以幫助，臨床醫生對高危人群進行快速診斷、指導治療、判定療效和評估預后。靜脈注射rhBNP或用藥物升高血漿BNP濃度治療心力衰竭已顯示出良好前景。然而，由于實驗室條件不同，測定方法和研究方法不同，所得正常值均有差別，目前國際上尚無BNP診斷心力衰竭的標準值；而且該值隨著年齡的增高而增高，同齡女性高于男性，因此使用BNP診斷心力衰竭時，需根據實驗室的測定方法以及病人的具體情況而定。同時，由于BNP不是特異性診斷工具，某些心臟病、腎衰竭、肝硬化等也可使BNP升高，所以在，臨床應用BNP時需結合病人癥狀體征及其它輔助檢查結果綜合分析病情。

作者簡介：劉雪娜(1976—)，女，現工作于福建中醫學院(郵編：350003)；蔡少杭，工作于福建省漳州市中醫院。

(本文編輯 郭懷印)