急性壞疽性膽囊炎45例臨床分析

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0253-02

急性壞疽性膽囊炎是由急性單純性膽囊炎發展而來的。其病程兇險，易并發中毒性休克和多器官功能綜合癥（MODS），重者可威脅病人生命，2003～2011年我們共收治45例，通過回顧性分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組45例，男26例，女19例，年齡42-81歲，以54-70歲多發，平均住院14天，全組中29例發病前有飽餐，進油膩食物史，22例為夜間發病，發病初期為突發石上腹陣發性絞痛，其中23例放射至右肩部，伴有惡心，嘔吐等消化癥狀，隨著病情發展疼痛轉為持續性并陣發性加劇，少數病例為持續性劇痛，部分病例出現寒顫高熱及輕度黃疸，全部病例均有不同程度的壓痛，反跳痛及肌緊張Murphy征陽行，33例可捫及腫大而有觸痛的膽囊，9例出現低血壓，B超或CT提示膽囊結石36例，其中合并膽總管結石11例。

1.2 并發癥。28例合并冠心病，9例合并糖尿病，19例合并慢性支氣管炎，5例合并腦血栓，21例合并高血壓。

1.3 治療。本組病例均手術治療，行膽囊切除37例，其中同時行膽總管切開取石，T行管引流11例，余8例行膽囊造口術。

2 結果

經積極治療和良好的圍手術期處置，44例獲救。1例76歲病人術后出現感染性休克和MODS而死亡。

3 討論

膽囊炎分急性和慢性兩種，臨床上多見，尤以肥胖，多產，40歲左右的女性發病率較高。急性壞膽囊炎發病與膽汁淤滯和細菌感染密切相關。主要致病菌為大腸桿菌（占60%-70%），克雷伯菌，厭氧桿菌等革蘭陰性菌，多由腸道經膽總管逆行進入膽囊，少數經門靜脈系統至肝，再隨膽汁流入膽囊。慢性膽囊炎一部分為急性膽囊炎遷延而致，但多數既往并無急性發作史，約70%病人伴有結石，由于膽石刺激，加上在長期慢性炎癥的基礎上有過反復多次的急性發作，可是膽囊萎縮或囊壁纖維組織增生肥厚，終致囊腔縮小，功能喪失。

3.1 臨床表征。①急性膽囊炎不少患者在進油膩晚餐后半夜發病，因高脂飲食能使膽囊加強收縮，而平臥又易于使小膽石滑入并嵌頓膽囊管，主要表現為右上腹持續性疼痛，陣發性加劇，可向右肩背放射，常伴發熱，惡心嘔吐，但寒戰少見，黃疸輕，腹部檢查發現右上腹飽滿，膽囊區腹肌緊張，明顯壓痛，反跳痛。②慢性膽囊炎癥狀，體征不典型，多數表現為膽源行消化不良，厭油膩性食物，上腹部悶脹，噯氣，胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似，有時因結石梗阻膽囊管，可呈急性發作，但當結石移動，梗阻解除，即迅速好轉。查體，膽囊區可有輕度壓痛或叩擊痛，若膽囊積水，常能捫及圓形，光滑的囊性腫塊。

3.2 急性膽囊炎患者偶需做CT檢查。除可發現膽囊管或膽結石為，診斷主要依據：①膽囊擴大；②膽囊壁普遍性增厚，且增強掃描時可見膽囊明顯強化，這兩種現象對確診缺一不可，因膽囊擴大也可見與膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結節狀，可給人以膽囊癌的錯覺，故其鑒別診斷需結和臨床癥狀，化膿行膽囊炎膽汁CT值可>20HU，膽囊周圍炎，膽囊壁與肝實質界面不清或與膽囊周圍顯示為低密度環，系由膽組織繼發性水腫所致，若系膽囊穿孔，膽囊窩部可出現液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內或壁內出現氣影，慢性膽囊炎常與結石并存。CT除膽囊壁普遍增厚和增強掃描顯示為壁強化外，膽囊大多擴張不良或縮小，若周圍粘連，則可見膽囊鄒哲變形，應該指出的是，如無結石純在，CT難以肯定膽囊縮小是生理性還是病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診斷，若造影顯示壁厚且擴張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影，可肯定為慢性膽囊炎。CT在膽道造影不常用。

3.3 急性壞疽膽囊炎。是一種較為嚴重的急性膽囊炎，因其發病急，病情重，發展快而又常常合并內科多種疾病，且患者多為中，老年人，機體功能低下，應急反映遲鈍，一但疾病發作則病情迅速惡化，出現中毒性休克，膽囊化膿，壞疽，穿孔。

年輕患者一般較易診斷，但老年人由于腹肌萎縮，臨床體征常不典型，加之老年人多有心血管系統疾病，全身動脈硬化，更易出現膽囊血運障礙而值壞疽，其它內科疾病如糖尿病等嚴重影響機體對急性炎癥的抵抗能力，使病情更加難以處理。

急性壞疽性膽囊炎多數是由于膽囊結石堵塞膽囊管，造成膽囊內壓力升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致血供障礙，引起膽囊缺血，壞疽。少數包括非結石性膽囊壞疽，病因不十分清楚。

本病診斷一般不難，根據膽囊炎病史及超聲或CT提示腫大的膽囊或合并性結石，以及右上腹出現局限性腹膜炎體癥，多提示膽囊已經壞疽。從本組病例可以看出，急性壞疽性膽囊炎以老年人發病居多，且多合并有重要臟器的功能改變，病人反映往往比較遲鈍，一但出現血壓下降可迅速進入不可逆的休克狀態。

因此，在手術前結合病人的心，肺，肝，腎，腦，等重要器官的情況，遵從準確平價。果斷處理，重點準備的原則，最大限度的提高病人對手術的耐受性。

急性壞疽性膽囊炎病程較兇險，重者可發生感染性休克，一旦確診應選擇手術治療，行膽囊切除手術。

但對病人全身情況差，局部解剖關系不請著，為確保病人安全，力求短時間內解決問題，宜選用膽囊造口術，3個月后根據病人全身情況覺得是否在行膽囊切除術，術中根據膽總管情況，同時行T型管引流術。

參考文獻

[1] 盧現霞，吳玉敬.急性壞疽性膽囊炎52例臨床分析.河北醫藥，2006，34（12）

[2] 梁安林，王海東，周開倫，等.急性膽囊炎急診手術的利弊.肝膽外科雜志，2001，9（5）：354-356