7例神經(jīng)外科患者并發(fā)下肢靜脈血栓的護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0147-01

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈同流障礙，引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病。DVT是一種嚴(yán)重的神經(jīng)外科并發(fā)癥，如未得到及時診治，甚至?xí)纬煞嗡ㄈ麑?dǎo)致病人死亡。現(xiàn)將2011年1月-2012年1月我科出現(xiàn)的7例神經(jīng)外科患者并發(fā)下肢靜脈血栓的護(hù)理體會總結(jié)如下。

DVT成因分析：

1 臨床資料

本組7例，男2例，女5例，年齡43-59歲，高血壓腦出血3例，顱腦損傷4例。入院當(dāng)天均給予止血藥治療，入院后l周內(nèi)均應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓治療。臨床表現(xiàn)為無明顯誘因的下肢腫脹、皮溫升高、活動受限，有疼痛感，經(jīng)血管多普勒超聲檢查確診下肢深靜脈血栓。由于及時發(fā)現(xiàn)、及時治療和有效護(hù)理，發(fā)生下肢深靜脈血栓的7例患者全部治愈，沒有出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥。

2 病因分析

2.1 腦出血或重型顱腦損傷后為降低顱內(nèi)壓增高及防止進(jìn)一步的腦出血，通常給予甘露醇、速尿、激素、止血藥治療，這些藥物的應(yīng)用可造成血液濃縮；且甘露醇、激素刺激血管壁，易形成靜脈炎，將進(jìn)一步使靜脈內(nèi)膜損傷；同時為防止腦水腫加重，需限制病人的攝入量，也造成血液濃縮；重型顱腦損傷一旦出現(xiàn)下丘腦功能障礙，則造成患者高熱、高血糖、尿崩、應(yīng)激性潰瘍等癥狀，增加血液黏滯度，造成血液高凝狀態(tài)。

2.2 神經(jīng)外科患者，尤其是進(jìn)行開顱術(shù)后的患者，有很多誘發(fā)DVT的危險因素，如全麻手術(shù)時間長、頭高腳低體位，或者是偏癱或昏迷病人臥床時間長，下肢活動減少，下肢靜脈失去肌肉泵作用，血管舒縮反射減弱，導(dǎo)致下肢血流速度緩慢。病人血流緩慢，在靜脈瓣竇處形成渦流，瓣膜局部缺氧引起白細(xì)胞粘附因子表達(dá)，白細(xì)胞粘附及遷移，促進(jìn)血栓形成。

2.3 為了提高危重病人的救治成功率，方便治療，患者多選擇深靜脈置管，而股靜脈置管導(dǎo)致股靜脈內(nèi)膜損傷，可引起多種具有生物活性的物質(zhì)釋放，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；同時靜脈壁電荷改變導(dǎo)致血小板凝聚、粘附從而形成血栓。顱腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)使兒茶酚胺分泌增加，以致血小板聚集性增加，應(yīng)激時血漿中凝皿因子Ⅷ、纖維蛋白原和血小板增多，從而使血液凝固性增強，促使血栓形成。

3 預(yù)防措施

3.1 住院患者評估。評估哪些患者有下肢靜脈血栓發(fā)生的高危因素，如：手術(shù)后患者、肢體偏癱、長期臥床、高齡、應(yīng)用止血、脫水劑、深靜脈置管以及輸液針的長期留置等使靜脈受損的因素，這些患者是臨床觀察的重點。

3.2 加強健康教育。通過評估后，對于深靜脈血栓發(fā)生的高危患者及家屬講解深靜脈血栓的發(fā)生原因、后果，講解肢體活動的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動方法，說明低脂低膽固醇免辛辣易消化飲食對預(yù)防血栓形成的作用，保持大便通暢，并嚴(yán)格戒煙，避免尼古丁刺激引起靜脈收縮[1]。

3.3 早期肢體活動。昏迷患者或者偏癱患者由于長期臥床，應(yīng)適當(dāng)抬高下肢，以利于下肢靜脈回流；定時更換體位，按摩肌肉，早期進(jìn)行肢體的被動運動；利用四肢血液循環(huán)泵，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)。

3.4 注意保護(hù)靜脈。長期臥床輸液的患者要注意保護(hù)靜脈，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺；提高穿刺成功率，以免局部血管嚴(yán)重?fù)p傷，反復(fù)穿刺3次失敗不宜重復(fù)，否則并發(fā)癥將成倍增加[2]，輸注刺激性強的藥物要注意確保液體不可外滲，可能時盡量稀釋液體，并盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管；靜脈留置輸液時應(yīng)適當(dāng)熱敷輸液側(cè)肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)。

3.5 加強觀察臨床護(hù)理工作中應(yīng)加強巡視，除觀察肢體活動情況外，還應(yīng)注意觀察肢體有無腫脹、疼痛，皮膚色澤、溫度等，若有異常，特別是發(fā)現(xiàn)有并發(fā)深靜脈血栓的可能時，及時通知醫(yī)生采取措施，并做好護(hù)理記錄及交接班。

4 深靜脈血栓的護(hù)理

4.1 患肢的護(hù)理。急性期患者應(yīng)臥床1～2周，患肢抬高15°-30°，應(yīng)用50%硫酸鎂濕敷，以利于靜脈回流；下肢深靜脈血栓附壁血栓在1-2周內(nèi)最不穩(wěn)定[3]，因此發(fā)生深靜脈血栓的患肢2周內(nèi)禁止按摩，防止血栓脫落并發(fā)肺栓塞；禁止患肢冷、熱敷，禁止在室內(nèi)吸煙，防止寒冷及尼古丁刺激引起靜脈收縮；觀察患肢腫脹的程度、皮膚顏色、肢體溫度、足背動脈搏動情況，每日定時測量雙下肢同一平面的周長并記錄。當(dāng)皮膚顏色逐漸紅潤、腫脹逐漸消退時，說明缺血癥狀得到改善。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單位整潔，經(jīng)常更換受壓部位，使用氣墊床；注意患者的保暖，防止室溫過低致血管痙攣，室溫宜保持在25℃左右；輸液時盡量避免在下肢進(jìn)行，靜脈留置針72-96小時更換一次，穿刺部位發(fā)紅時應(yīng)重新穿刺；使用康惠兒透明貼保護(hù)靜脈；可以選擇頸內(nèi)靜脈置管及上肢靜脈留置針。

4.3 出血的觀察。溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血。溶栓治療前，應(yīng)了解患者有無出血性疾病病史，治療中密切觀察患者有無出血傾向，如穿刺部位皮膚有瘀斑、齒齦出血、大小便常規(guī)化驗潛血陽性等都應(yīng)該引起足夠的重視。

4.4 并發(fā)肺栓塞的護(hù)理。密切觀察患者，如有突發(fā)的胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、脈搏增快等表現(xiàn)，應(yīng)考慮并發(fā)肺栓塞的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取使患者平臥，避免深呼吸，同時吸氧，減少用力過度等一系列護(hù)理措施。

4.5 功能鍛煉。患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后可逐漸恢復(fù)肢體功能鍛煉，適當(dāng)按摩以增強肌肉收縮，加速靜脈血液回流；能下床的患者應(yīng)先站立后慢慢行走，注意要循序漸進(jìn)，不可操之過急。

5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

5.1 治愈。癥狀體征消失；長時間站立或行走后肢體無腫脹；血管彩超檢查：深靜脈通暢且無返流。

5.2 好轉(zhuǎn)。癥狀體征消失；長時間站立或行走后肢體輕度腫脹；血管彩超檢查：深靜脈通暢但瓣膜功能被破壞，有輕～中度返流。

參考文獻(xiàn)

[1] 林承懷，林慶喜.重型顱腦損傷后下肢靜脈血栓形成的因素分析及預(yù)防.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（1）：45-46

[2] 宋平，李祖棟.中心靜脈置管并發(fā)癥啟示.實用護(hù)理雜志，1999，15（8）：7-8

[3] 孫冬玲.下肢深靜脈血栓的護(hù)理進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（6）：821

[4] 吳少禎.常見疾病的診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn).中國中醫(yī)藥出版社，1999.749—750