腦性癱瘓的研究進展

摘要：本文對治療腦性癱瘓的臨床進展進行了回顧，主要從發病率、病因及發病機制、診斷和治療等三方面進行分析，綜述了治療腦癱的近況，說明早期干預的重要性。

關鍵詞：腦性癱瘓 早期干預 綜述

Advances in research on cerebral palsy

Li Yanguo Liu Yun Tang Xuebing

Abstract：In this paper， the clinical treatment of cerebral palsy were reviewed， mainly from the incidence， etiology and pathogenesis， diagnosis and treatment of three aspects of the analysis， summarized the treatment of cerebral palsy of the status quo， illustrate the importance of early intervention.

Keywords： Cerebral palsy Early intervention Review

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0021-02

腦性癱瘓是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常，是兒童肢體殘疾的主要原因，給患兒和家長及社會造成極大的痛苦和沉重的負擔。所以，了解導致腦癱的致病危險因素，探索腦癱的干預及治療措施，對降低腦癱發生率和減輕其殘障程度顯得非常重要。

1 腦性癱癱的發病率

腦癱的發生率在發達國家2‰～3‰，且約47%的腦癱患兒是低出生體質量兒[1]，美國由1949年5.9‰到1957的0.6‰，有逐年下降趨勢；日本由1951年的1‰到1991年的1‰～1.5‰；而我國尚無這方面的臨床研究，為了獲得不同出生體重腦癱患病率，李松等[2]于1997年5月～6月在江蘇南部7個市對0～6歲腦癱患兒的現況開展普查顯示，低出生體質量是腦癱非常重要的危險因素之一，并且出生體質量越低腦癱患病率越高，隨著出生體質量的增加，腦癱患病率呈現出下降、平臺和上升三種變化，出生體質量在3500～3999g組的腦癱患病率最低。與西方國家比較，中國兒童的出生體質量分布比較輕（即平均出生體質量低于西方國家）可能是造成這種差異的主要原因。這種差異提示調查地區低出生體質量，尤其是出生體質量不足2000g的新生兒存活質量有待進一步提高。

2 病因及發病機制

小兒腦癱的發病機制尚未完全明了，目前主要認為由大腦組織缺血缺氧所致。缺氧或缺血使腦細胞正常代謝障礙，細胞膜鈉泵和鈣泵功能降低，離子滲透性增加，產生腦水腫，缺氧時間越長，缺血缺氧性腦損傷（HIE）程度越重，腦細胞水腫越明顯，其功能障礙越嚴重，后遺癥發生率越高。國內學者[3]應用動物HIE模型發現高壓氧（HBO）可降低病死率及神經癥狀發生率。在HBO作用機制的研究方向，窒息新生兒經HBO治療后，其血中孤啡肽水平顯著降低，提示孤啡肽參與新生兒窒息的病理生理變化，HBO的治療機制可能與抑制孤啡肽的生成有關。

研究表明，導致腦癱的高危因素是多方面的，它可發生于胎兒期，也可發生在分娩期或新生兒期。隨著腦癱病因學研究的深入，胎兒期高危因素也越來越受到重視。有學者分析認為腦性癱瘓主要高危因素依次為早產、低出生體質量、新生兒窒息，且農村兒童與城市兒童腦癱高危因素不同，其中農村兒童腦性癱瘓前3位高危因素依次為新生兒窒息、低出生體質量、黃疸；城市兒童前3位高危因素依次為早產、低出生體重、新生兒窒息。雖然對高危因素的報道稍有差異，但前4位原因均為早產、低體質量、窒息、黃疸。

早產和低出生體質量是構成腦癱前二位最主要的危險因素，占腦癱發生率的70.2%。隨著新生兒搶救技術不斷提高，早產兒和低出生體質量兒的存活率顯著提高，腦癱發生率也有所上升。其原因與早產低體質量兒腦發育不成熟，外加圍生期諸多并發癥如低氧血癥、酸中毒、高膽紅素血癥以及呼吸暫停，容易造成腦損害有關。國內外研究[4]表明孕周越小，出生體質量越低，腦癱患病率越高。早產兒占全部存活者的6.65%，卻占腦癱患兒的40.4%，極低體質量兒（<1500g）占全部存活者的0.68%，卻占腦癱患兒的47.4%。

窒息是腦癱第三位病因，胎兒宮內窘迫是引起窒息的主要原因。新生兒窒息患兒多來自農村，在家接生或在當地衛生院生產，出現問題搶救不及時造成。

第四位病因是黃疸，新生兒溶血病、新生兒感染等疾病可引起高膽紅素血癥。游離狀態的膽紅素容易透過血腦屏障，損傷中樞神經細胞。早產、缺氧及感染時，其血腦屏障通透性增加，導致與蛋白結合的膽紅素也可進入腦組織，引起腦癱。母親因素是腦癱第五位病因，母孕早期感染及缺血可能是胎兒宮內發育遲緩，尤其是早期中樞神經系統發育受阻的重要因素，故應做好優孕優生咨詢及指導工作，孕早期注意避免接觸有毒、有害物質，預防病毒感染，慎重用藥；不斷提高產前診斷水平，發現畸形胎兒，及時中止妊娠。

腦癱第六位病因是雙胎或多胎，雙胎或多胎腦癱發生率明顯增高，多胎妊娠預示著早產和低出生體質量發生率高于單胎，且易合并羊水過多、胎膜早破、胎兒宮內窘迫及出生時窒息，導致腦損傷。

3 診斷及治療

3.1 診斷。腦癱的診斷主要靠病史急性神、臨床癥狀以及體格檢查，CT及MRI為輔助檢查，可了解腦的結構，對預后有幫助。腦電圖對合并癲癇的診斷有幫助。①出生前后的高危因素；②腦損傷的早期癥狀；③神經發育異常：a運動發育落后b反射發育異常c姿勢異常d肌張力異常；④影像學檢查如CT等對HIE的診斷價值較大，對預后的評判有一定的價值，對臨床治療效果觀察及后遺癥的隨訪也有很大的幫助，CT檢查可以作為HIE的首選檢查方法。HIE的腦部CT表現主要為腦水腫，表現為兩側大腦半球片狀或廣泛性密度減低，灰白質界限模糊或消失，腦白質密度更低，是HIE早期腦損害的主要表現。

3.2 早期干預及治療。腦癱患兒的嚴重腦功能障礙主要發生在高危新生兒。因此，出生后對高危兒定期進行發育篩查，重點監測運動神經發育、原始反射、肌張力及感知能力，做到早發現、早診斷、早干預，以期有效的減少腦癱的發生。

3.2.1 早期干預促進腦癱高危兒智力及運動發育的理論基礎。長期以來，普遍認為成熟神經系統一旦損傷將不會再生。但是近年來研究證實，成熟大腦在存活期間仍具有再生的可塑性，即結構和功能的重建?，F代神經康復學“神經可塑性理論”研究認為，神經功能的恢復一般分為兩種情況：①受損神經并未死亡可直接恢復功能。②受損神經死亡后，中樞神經細胞軸實的再生，樹突的“發芽”以及實觸閾值的改變機制，在中樞神經系統內重新組織一個功能細胞集團的網絡系統，實現功能重組，表現為皮質局部功能重建或者由遠處功能相近的皮質區執行其功能。神經細胞功能的恢復與腦的可塑性有關，腦損傷后的再生有賴于運動訓練和活動，所以說神經可塑性理論是指導小兒腦癱康復干預的理論基礎。

3.2.2 早期干預越早越好。實驗證明，小兒出生前后這段時間腦質量繼續以較快速度增長[11]，大約每分鐘增長1～2mg，每天增長1.5～3g；

3.2.3 常規干預方法。對于圍生期腦損傷高危兒、新生兒行為神經測定（NBNA）評分能客觀評價新生兒神經行為功能情況，是及早發現新生兒行為發育障礙的一種重要方法。早期發現新生兒神經行為異常，充分利用早期神經可塑性較強的時機進行綜合康復，對促進新生兒腦神經功能的修復具有重要意義。常規干預方法有嬰兒體操、視覺刺激、聽覺刺激、觸覺刺激等。

應用高壓氧（HBO）在重度缺血缺氧性腦損傷的腦癱患兒早期治療中，可能降低其一氧化氮（NO）、內皮素（ET）水平，而減輕繼發性缺氧缺血性炎癥反應與腦細胞的破壞，并降低腦血管的阻力，維持HIE損傷后腦的正常血液灌注，達到腦保護作用。HBO治療具有促進蘇醒、縮短病程，提高治愈率、降低死亡率、提高智商、降低致殘率的作用。國內最新研究提示HBO治療的時間應在出生后5天進行，過早會導致脂質過氧化損傷；使用延遲HBO治療，既不能改善遠期學習記憶不良，也不能改善遠期腦形態組織學缺損。NBNA對早期發現新生兒腦功能異常效果好，敏感性強，特異性高，可作為高壓氧治療新生兒HIE療效評估的近期指標。

藥物治療：采用鼠神經生長因子、神經節苷脂、胞二磷膽堿等藥物治療，營養神經細胞。中醫療法：理療、按摩、針灸等亦有良好的效果。

4 討論

早期干預可以降低高危兒發生腦癱的幾率，在實際工作中要提高早期干預的效果需要采取行之有效的方法。根據患兒的不同年齡、不同的生長發育階段、認知功能程度不同采取不同的干預措施；適當地、有規律地通過視覺、觸覺等途徑給予相應的腦細胞以刺激，使神經遠之間建立更多、更廣泛的突觸連接；促進其功能的恢復或進一步的發展。同時目前有證據認為，僅約15%的腦癱是因產程嚴重缺氧所致。因此臨床上遇到腦癱的患兒，必須做鑒別診斷，通過圍生期嚴重缺氧史、臨床特征、影像學動態觀察腦神經病理類型的存在與否及特殊的實驗室檢查，要有證據證明排除先天、遺傳代謝及宮內感染性疾病診斷的依據，避免誤將新生兒先天、遺傳代謝及宮內感染性疾病診斷為HIE；如何正確評價產程缺氧和腦癱的關系很重要，以免引起過度診斷、治療及不必要的醫患糾紛。

參考文獻

[1] Sundrum R， Logan S， Wallace A， et al.Cerebral palsyand socioeconomic status： A ret rospective cohort study[J].Arch Dis Child，2005， 90：15-18

[2] 林慶，李松，劉建蒙，等.我國六?。▍^）小兒腦性癱瘓患病率及臨床類型的調查分析[J].中華兒科雜志，2001，39：613-615

[3] 劉美娜，莊思齊，李曉云，等.延遲高壓氧治療對缺氧缺血性腦損傷新生大鼠的遠期影響[J].中華兒科雜志，2005，43（3）：199

[4] LawsonRD， BadawiN.Etiology ofCerebralPalsy [J].Hand Clin （S0749-0712），2003，19（4）：547-556