維持性血液透析的糖尿病腎病患者內(nèi)瘺應(yīng)用的護(hù)理

摘要：動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的主要血管通路，具有血流量大、易穿刺，可長期使用等優(yōu)點(diǎn)，是血液透析患者的生命線。近年來，糖尿病腎病患者日益增多，且患者動脈粥樣硬化發(fā)生率高，自體表淺靜脈血管條件差，常難以建立動靜脈內(nèi)。彩色多普勒超聲檢測糖尿病患者自體動靜脈內(nèi)瘺口內(nèi)徑和血流量均小于非糖尿病患者，提提示在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后糖尿病患者自體動靜脈內(nèi)瘺血管建立和成熟時期較非糖尿病患者更長，是臨床值得注意的問題[1]。做好患者的術(shù)前、圍手術(shù)期護(hù)理及術(shù)后健康宣教對內(nèi)瘺手術(shù)的成功有重要。

關(guān)鍵詞：糖尿病 內(nèi)瘺血液透析 護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0100-02

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組20例糖尿病腎病尿毒癥患者中，男16例，女4例；年齡46-80歲，平均（58.6士6.6）歲。糖尿病累及眼底血管病變的有7例。使用內(nèi)瘺1-6年，透析3次/周。

1.2 方法。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理。首先向患者說明造瘺手術(shù)對治療的幫助，消除患者心理壓增加牽引力度力，解除緊張恐懼心理，強(qiáng)調(diào)手術(shù)注意事項(xiàng)，提前保護(hù)好造瘺手臂，切勿在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動、靜脈穿刺，以利手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前1天備皮，徹底清潔皮膚，切勿抓傷、碰傷皮膚，以防術(shù)后感染。

1.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)后4～6小時平臥，6小時后自由體位，幫助患者將內(nèi)瘺側(cè)手臂抬高30，以利靜脈血回流，減少腫脹，術(shù)后24小時密切觀察內(nèi)瘺通暢情況，同時觀察患者是否有胸悶、心悸，術(shù)側(cè)手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。如有變化應(yīng)向醫(yī)生匯報(bào)，觀察內(nèi)瘺吻合口處有無血腫，局部有無滲血，每天用聽診器聽造瘺部位有無雜音，音量是否改變，局部敷料包扎不能過緊，防止吻合口及靜脈側(cè)受壓，影響瘺的成熟。

1.2.3 術(shù)后健康指導(dǎo)。注意保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔、干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染，造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，指導(dǎo)睡眠時避免壓迫造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物，不能佩戴過緊飾物，教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如有異常通知醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后2周可指導(dǎo)患者功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟，每天用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮球3～4次，每次10—15分鐘，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，內(nèi)瘺局部腫脹2～3次/日用熱毛巾熱敷，每次5～10分鐘。結(jié)果通過護(hù)理，20例患者手術(shù)均成功，皮下能觸及血管震顫，聽診有血管雜音存在，無血腫及血栓形成，未發(fā)生傷口感染，內(nèi)瘺成熟時間及血流量均達(dá)到目標(biāo)，無內(nèi)瘺堵塞情況發(fā)生。

2 臨床護(hù)理

2.1 內(nèi)瘺的穿刺方法。

2.1.1 穿刺前的護(hù)理。穿刺前應(yīng)對內(nèi)瘺進(jìn)行全面的檢查，綜合評估，要選擇正確的穿刺部位，最佳穿刺點(diǎn)選擇距離內(nèi)瘺吻合口處5cm以上為動脈穿刺點(diǎn)，而靜脈的最佳穿刺點(diǎn)要盡量離開動脈穿刺點(diǎn)，針尖向心尖方向穿刺，兩針之間的距離一般在8～10cm，如側(cè)支血管多，最好勿與動脈穿刺在同一血管上，以減少血液在循環(huán)，提高透析效果。

2.1.2 穿刺時的護(hù)理。然后要提高護(hù)理人員的穿刺水平，力爭一針穿刺成功。對于狹窄的血管應(yīng)由有經(jīng)穿刺時機(jī)的選擇在手術(shù)后2-4周內(nèi)局部組織腫脹明顯，可囑患者適當(dāng)抬高術(shù)肢，首次穿刺時機(jī)一般在4周后為宜。

2.1.3 穿刺方法。由于終末期糖尿病患者動脈粥樣硬化，存在廣泛的血管病變，血管條件差，給建立血管通路和穿刺帶來困難。因此，應(yīng)保護(hù)好手臂血管，避免靜脈穿刺和各種注射，以免影響瘩的建立和形成。在進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時嚴(yán)格無菌操作，動脈穿刺的方向可以順血流也可逆血流。

2.1.4 拔針和止血方法。拔針后壓迫止血也是保護(hù)內(nèi)痰的重要環(huán)節(jié)。拔針時沿著血管方向緩慢拔針，在針尖拔出的瞬間沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)進(jìn)的部位，壓迫力度為可觸及血管搏動且不出血為宜，持續(xù)壓迫10-15min。用指壓法，指壓法是用食指、中指壓迫在穿刺點(diǎn)的上緣及下緣，患者手臂可略微抬高，以減少靜脈血回流，加快止血。內(nèi)瘺壓較大患者亦可以用壓力止血綁迪，紐扣式止血帶或紗布卷止血。血糖控制不佳，血液稠度較高的患者壓迫時間可減少。

2.2 預(yù)防護(hù)理。

2.2.1 內(nèi)瘺感染的預(yù)防護(hù)理。因糖尿病患者全身抵抗力差，容易引起局部及全身感染。由于血糖增高，糖代謝紊亂，導(dǎo)致免疫能力缺陷，防御機(jī)制降低，這是終末期腎病的一個感染危險(xiǎn)因素。為了避免感染，患者應(yīng)用胰島素控制好血糖，尤其做好預(yù)防皮膚感染的護(hù)理，嚴(yán)格穿刺部位的局部消毒，每次更換穿刺部位。加強(qiáng)患者透析期間的自我護(hù)理指導(dǎo)，要求患者在穿刺創(chuàng)面尚未愈合的情況下，保持局部皮膚清潔、干燥，且不可淋浴，避免污染穿刺點(diǎn)。

2.2.2 血栓形成的預(yù)防護(hù)理。血栓形成是最常見的并發(fā)癥。對于血液過于私稠、處于高凝狀態(tài)的糖尿病患者，在透析中抗凝劑的應(yīng)用量要足夠（除有出血傾向者），一般首劑為0.3-0.5mg/kg，追加量為8mg/h；使用促紅細(xì)胞生成素的患者，應(yīng)根據(jù)血紅蛋白指標(biāo)及時調(diào)整肝素用量；對于多發(fā)性血栓的高危患者，可加用口服藥及低分子肝素鈉治療，同時指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食，少吃動物內(nèi)臟和油膩食品，降低血液勃稠度，防止內(nèi)矮血栓形成。

2.3 健康教育指導(dǎo)。指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測血糖，保持內(nèi)矮側(cè)肢體皮膚清潔，避免抓破皮膚，內(nèi)續(xù)側(cè)肢體勿受壓，如測血壓、提重物。教會患者每日檢查內(nèi)矮有無震顫，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即到醫(yī)院就診，及時治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者可用語音提示的手表來提醒患者及其家屬定時打開繃帶。

參考文獻(xiàn)

[1] 梅紅，呂少萍，李俊芳，劉衛(wèi)俠.彩色多普勒超聲檢測糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管情察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，7，512-515

[2] 王君梅，姚京鵬.血液透析患者心理狀態(tài)及家庭支持的調(diào)查與分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（1）；63-64