肩難產(chǎn)的診斷及處理

凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩稱肩難產(chǎn)。起發(fā)生率國外報道0.15%~0.6%，國內(nèi)報道0.15%。肩難產(chǎn)發(fā)生率胎兒體重≥4000g為3%~12%，胎兒體重≥4500g發(fā)生率為8.4%~22.6%。肩難產(chǎn)常在胎頭娩出后意外發(fā)生，情況危急。如果貽誤時機(jī)或處理不當(dāng)，可造成母兒嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 肩難產(chǎn)的原因

①巨大胎兒；②B型超聲波測定胎兒胸徑大于頭圍1.6cm或肩圍大于頭圍4.8cm，均有肩難產(chǎn)可能；③巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長或第二產(chǎn)程大于1小時，肩難產(chǎn)率增至35%，故將巨大胎兒加第二產(chǎn)程延長，作為肩難產(chǎn)的預(yù)診信號；④困難的陰道助產(chǎn)，阻力較大或?qū)m口開全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面；⑤糖尿病孕婦的巨大胎兒，起軀干比胎頭長得更快；⑥可能與恥骨傾斜過大，恥骨聯(lián)合位置過低有關(guān)。

2 肩難產(chǎn)母嬰并發(fā)癥

2.1 對母體影響。產(chǎn)后出血通常是子宮收縮乏力宮頸和陰道撕裂所致，嚴(yán)重時造成會陰Ⅲ度、Ⅳ裂傷、生殖道瘺、產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 對胎兒影響?？稍斐商簩m內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)異常、甚至死亡。

3 肩難產(chǎn)的診斷

當(dāng)較大的胎頭娩出后胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆入口上方，使胎兒頜部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，能排除胎兒畸形外即可診斷為肩難產(chǎn)。

4 肩難產(chǎn)的處理

肩難產(chǎn)新生兒預(yù)后與分娩處理是否得當(dāng)有絕對關(guān)系，肩嵌頓是，如不配合其他方法，單純強(qiáng)力牽拉胎頭及高度側(cè)屈可造成嚴(yán)重的新生兒產(chǎn)傷。我院曾因肩難產(chǎn)未能及早預(yù)測，造成新生兒死亡一例。病例如下：該患孕2產(chǎn)1孕40周頭位，體態(tài)肥胖，恥骨略低。第一胎足月順產(chǎn)，出生時體重3900g。此次妊娠B超檢查雙頂徑9.5cm，根據(jù)宮高、腹圍結(jié)合B超預(yù)測胎兒體重3900g，第二產(chǎn)程時，胎頭娩出后肩娩出困難，經(jīng)會陰側(cè)切記幾種方法后牽出一女嬰，體重3900g，新生兒體質(zhì)肥胖型，阿氏評分1分，左臂肱骨骨折，經(jīng)多方搶救后生存一天死亡。此例考慮該患第一次妊娠時胎兒為瘦長型，所以足月順產(chǎn)。第二次妊娠新生兒體重和第一次妊娠新生兒體重同樣，但第二次新生兒為肥胖型，頭娩出后，胎肩娩出困難，這是沒有預(yù)測到的。故根據(jù)基層醫(yī)院條件及本人臨床體會對肩難產(chǎn)的處理：①首先做足夠大的會陰切開，并加局部麻醉，有足夠大的操作空間。如果需要可考慮雙側(cè)會陰切開，同時做好新生兒復(fù)蘇；②屈大腿法：讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時應(yīng)用適當(dāng)力量向下牽引胎頭娩出前肩；③壓前肩法：助手在恥骨聯(lián)合上方觸到前肩部位并向下加壓，使雙肩縮小，同時助產(chǎn)者牽拉胎頭，二者相互配合，持續(xù)加壓牽引，注意不用暴力；④旋肩法：當(dāng)后肩已入盆時，助產(chǎn)者以食、中指伸入陰道，緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時娩出。操作時，胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手；⑤牽后臂娩后肩法：助產(chǎn)者的手沿骶骨伸入陰道，握住后上肢，沿胎兒胸前滑過，娩出胎兒后肩及后上肢，再將胎肩旋轉(zhuǎn)到骨盆傾斜位上，牽引胎頭使前肩膀入盆后即可娩出；⑥斷鎖骨法：以上方法無效，可剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能自愈。

5 討論

①對于肩難產(chǎn)預(yù)測，主要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，對可能發(fā)生肩難產(chǎn)的孕婦，要做到心中有數(shù)，決定分娩方式，防止分娩時才發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致措手不及，造成母嬰并發(fā)癥；②過去文獻(xiàn)中很少報道肩難產(chǎn)，但現(xiàn)在臨床上經(jīng)常發(fā)生，特別是隨著人民生活水平的普遍提高，孕婦營養(yǎng)不斷加強(qiáng)，胎兒平均體重也隨之增加，導(dǎo)致巨大胎兒發(fā)生不斷增加，胎兒平均體重也隨之增加，導(dǎo)致巨大胎兒發(fā)生不斷增加，肥胖糖尿病孕婦伴巨大胎兒使胸圍超出了頭圍；③為了預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生，孕婦要合理飲食，防止?fàn)I養(yǎng)過剩造成巨大胎兒，對糖尿病患者要嚴(yán)格控制飲食；④除巨大胎兒外，還有骨盆異常、頭盆不稱可造成肩難產(chǎn)的由一因素，尤其是骨盆入口狹窄、扁平骨盆、骶尾骨前凸者，易發(fā)生肩難產(chǎn)；⑤確診肩難產(chǎn)后，為避免進(jìn)一步牽拉頸部而造成損傷加重梗阻。經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩者要求助產(chǎn)者操作正確而快速，會陰切開，選擇雙側(cè)陰部神阻滯麻醉，使軟組織充分變軟，采用上述助產(chǎn)方法有時可保母嬰平安，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。