急性化膿性闌尾炎術后并發早期炎性腸梗阻診治體會

摘要：目的：探討急性化膿性闌尾炎術后并發早期炎性腸梗阻的臨床特點、處理原則，總結其治療體會。方法：對我院10例急性化膿性闌尾炎術后并發早期炎性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：10例患者經過持續性胃腸減壓、胃腸外營養支持、激素及抗生素的合理使用；均保守成功，痊愈出院，平均住院13.25d。結論：化膿性闌尾炎術后早期炎性腸梗阻其病因與腹腔炎性刺激、手術創傷存在一定的聯系，是一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻，治療以保守治療為主。

關鍵詞：急性化膿性闌尾炎 術后早期腸梗阻 治療與體會

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0075-01

急性化膿性闌尾炎術后誘發炎性腸梗阻在普外科實踐中不是很常見，特別是在基層醫院，許多普外科醫生對其認識不是很成熟。所以，對本病的預防和治療都存在一定困惑或者盲從性，給患者增加痛苦或造成資金的浪費。對此，筆者有意對我院2009年1月-2012年3月10例急性化膿性闌尾炎術后并發早期炎性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組10例急性化膿性闌尾炎術后并發炎性腸梗阻患者，男性6例，女性4例；年齡36-68歲之間，平均年齡為48.22歲。其中，急性化膿性闌尾炎3例，并發穿孔3例；并發闌尾周圍膿腫行Ⅰ期手術治療4例。臨床表現：10例患者均在術后4-6d內出現腹脹，或伴有輕微的腹痛，進食后加重，嘔吐后癥狀減輕或消失。6例患者腸鳴音減弱或消失，但無氣過水聲及高調金屬音。觸診腹肌柔軟度尚可，無明顯壓痛、反跳痛等腹膜刺激征象。

實驗室檢查：有3例患者白細胞在術后3d復查下降后再次升高。X線透視：見腹部液氣平面呈階梯狀排列。

1.2 臨床診斷。根據患者的手術近期腹部手術病史、臨床體征及相關理化檢查結果，我們給與本組患者腹部術后早期炎性腸梗阻的診斷。

2 治療

10例患者均采取非手術保守治療措施：①立即給予患者禁食、持續有效的胃腸減壓。②正確評價患者的現狀，病程在1W內的患者注意常規的靜脈補液，維持水電解質正常運轉。病程超過1W，應注意全胃腸外營養支持，以維持病人內環境的穩態，減輕腸壁水腫，糾正低蛋白血癥，促進傷口的愈合。③早期應用腎上腺皮質激素進行沖擊治療，以減輕腸壁炎性反應及水腫。并合理使用生長抑素、利尿劑，減少消化液的分泌，減輕液體的潴留，促進腸道水腫消退。④合理使用抗生素，避免濫用，造成患者資金浪費。⑤注意對癥處理和治療，陣法性腹痛患者在排除其它病因后，可給予山莨菪堿10mg靜脈滴注，緩解癥狀、減輕腸壁腫脹。⑥加強患者的病情觀察與基礎護理，特別是對患者的腹部體征的變化要定期觀察，如出現全身情況加重，腹膜刺激癥狀顯著，應及時會診，衡量是否需要采取應急預案。

3 結果

10例患者經過持續性胃腸減壓、胃腸外營養支持、激素及抗生素的合理使用；10例患者均保守成功，痊愈出院，平均住院13.25d。

4 討論

術后早期炎性腸梗阻的概念最早由黎介壽于1995年首次提出［1，2］，系在腹部手術后早期，由于手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，其發病率為0.69%-14%。常見于手術范圍大，腸管暴露時間長，腹腔污染重的病例。這一概念與本組病例基本吻合。

但在既往的臨床實踐中，由于我們對本病了解不深，處理不當，個別患者也曾接受二次手術治療。打開腹腔后，見腹腔廣泛粘連，呈板狀、腦回樣、冰凍狀的病理特點[3]，根本無法進行分離，如強行分離勢必造成多處腸破裂、術后腸瘺的危險。所以，我們僅僅給患者做了個“開關”手術，增加患者的痛苦，同時也給我們以沉重的打擊。隨著我們不斷的臨床實踐和閱歷的增加，我們對腹部手術后致炎性腸梗阻也有了一個清晰的認識。認為很多情況下本病是可以預防的。腹腔內任何異物(包括自體血液和組織碎屑等)都能刺激腹膜單核巨噬細胞系統，產生大量細胞因子和炎性介質，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導致腹部術后炎性腸梗阻發生，特別是腹腔污染性手術[4]。所以，在手術結束時應用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細胞因子、炎性介質、異物和壞死組織。在手術操作過程中應特別注意保護腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化。減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積，用濕鹽水紗墊保護腸管，有助于腸管漿膜面的保護和減少不顯性失水[5]。如手術中發現腹腔污染嚴重或由于術中廣泛的粘連分離和其他原因估計會導致術后腸管廣泛粘連時，應警惕腹部術后炎性腸梗阻的可能性。對術后很早出現的排氣癥狀應慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食加重同腹部術后炎性腸梗阻。同時應積極改善患者的營養狀況，使患者盡早康復。

在本組10例患者的治療中我們體會到早診斷、早治療非常重要。因患者的病情可隨著時間的延長而逐漸加重。特別是老年患者，臨床表現與病程不平行。如觀察不細致，常導致延誤診斷，給治療帶來很大害處。另外，深有感觸的是對本病的鑒別診斷也不容忽視，診斷本病時，必須排除腸扭轉、腸套疊及絞窄性腸梗阻等疾病，所以，對患者在疾病醫治過程中要密切觀察臨床，特別對在治療中，患者的臨床表現不能減輕，反而出現新的腹部體征時，我們應考慮其它疾病的可能，一定不能坐視待斃、墨守成規，死死的抱住“一元論”。而錯過患者的最佳治療時期。

參考文獻

[1] 黎介壽.認識術后早期腸梗阻的特征[J].中國實用外科雜志，1998，18(7):387

[2] 黎介壽.認識術后早期炎性腸梗阻的特性疑問發表10年感悟[J].中國實用外科雜志，2009，29(4):283-284

[3] 任建安，李寧.認識術后早期炎性腸梗阻[J].中國實用外科雜志，2009，29(4):285-286

[4] 謝輝東.術后早期炎性腸梗阻診治體會[J].河南外科學雜志，2011，2:33-34

[5] 薛衛杰.化膿性闌尾炎術后早期并發腸梗阻的診治體會[J].健康必讀雜志(下旬刊)，2011，7:242