院前急救與院內急救的無縫銜接初探

1 院前急救與院內急救的概念及各自的特點

1.1 院前院內急救的界定。院前急救是指對急、危、重傷病員的在事發現場和轉運途中的急救醫療行為。院內急救則是指對急、危重傷病員依托醫院和急診科進行的急救措施。

1.2 院前院內急救的特點。①院前急救的特點[1]：一是院前急救環境復雜，急救大多在事故現場、或救護車內進行；二是醫療條件受限，除觀察傷病員的生命體征和病情外，輔助檢查一般情況下只能開展血糖測定、心電圖、心電監護等檢查，藥品僅備有搶救藥品，醫療設備配有便攜式呼吸機、除顫監護儀、心電圖機等；三是對參與急救的護理人員要求高。醫護人員應具有相應院前急救處置資質。具備對內科、外科、婦產科、等專科急癥病人的急救處置能力和具有處理危重癥病人的能力，掌握氣管插管術、除顫術、心肺復蘇術等急救操作技術；四是技術力量單薄，一般由醫生、護士、司機等3人組成，有的配備擔架工；五是醫師需要現場完成院前急救病歷，以便與院內交接。②院內搶救的特點：一是具備處置各種急危重癥病人的條件；二是急救器材和藥品配備齊全；三是急診科醫護人員配備較齊，技術力量強；四是與各專科和醫技科室建立了良好的合作關系；五是有應對突發公共事件的預案和接收群體傷病員的措施和能力。

2 建立聯動的急救醫療服務體系

通過對上面院前急救和院內急救基本概念和特點的闡述我們可以明確：急診醫療服務體系（EMSS）實際上是由院前急救、院內急救和危重癥病人救治三個部分組成。隨著醫療技術的發展和國家對公共衛生投入的增加，院前急救已逐步發展成為一門獨立的學科，有部分院前急救單位已成為獨立于醫院之外的醫療機構。為了更好地贏得危重病人的搶救時間，使病人轉危為安。而要達到這個目的，院前與院內急救的無縫銜接至關重要。

3 目前急救服務體系運行的現狀

3.1 各自為陣，“獨司其職”，難以達到相互銜接有序聯動的最佳狀態[2]。誠然，院前急救、急診醫學、ICU三者共同構成EMSS。但這三者又都是獨立的學科，各自有其獨特的學科重點。院前急救多以其建設和管理為對象，院內則是以救治技術為對象。院前急救與院內急救分屬于不同的醫療機構，不同的單位其管理運行機制存在差異性。各單位為了規避風險或工作流程以自我完善為其主要目標，是否考慮到院前、院內工作的連續和良好對接卻是值得質疑的。“獨司其職”僅僅是我們完成常態化工作的要求，但要在急救醫療服務體系中達到院前與院內有序聯系，甚至形成目標一體化的聯動格局，則是更高層次的要求。

3.2 設備不同，難以連接。院前急救涉及到多學科，救護車所配置的藥品、耗材、器械相對簡單，而其所對應的又是多個醫院，有?？漆t院、有綜合醫院。各醫院為了滿足不同層次病人的需求，所配置的藥品是不盡相同的，各個醫院的醫生學習的途徑不一、施治方式存在差異，也是導致使用藥品、器材品牌、型號差異的因素之一。作為院前急救單位不可能配盡各個醫院的醫療用品，因此導致院前急救醫生處理過后進入醫院后院內醫生將其處理全部否定撤了重來，病人還以為院前的醫生錯了，其實只不過是所用藥品、耗材與醫院不同罷了。這在客觀上對危重病員的搶救帶來了不利。甚至釀成惡果。

3.3 聯系、溝通有限，技術措施難以順利延續。院前急救醫生主要任務是擔任院前急救過程中生命體征的維護，但也可能對有些專科情況作一些簡單的處理，其處置不夠，難以滿足院內的需要。如一個心梗的病人，可能會使用鎮痛、擴冠等治療，但能否及時使用阿斯匹林，在院前能否抽取血標本，以便減少進入院內后準備溶栓或進入導管室的時間則是較難的了，但如果處置得多了又恐怕難合?？漆t生的治療構想和方案。如骨折的病人院前可作一個支架固定，但進入院內后，多數是會被院內急救醫生否定的。這些都是因為院前院內醫護人員溝通不夠，院前技術進入院內很難延續而造的浪費，進而耽誤了寶貴的搶救時間。

4 對策與建議

4.1 進一步明確和加強急救中心網絡醫院的建設[3]。形成信息共享多方聯動的優勢格局。按國務院辦公廳﹝2003﹞82號文件要求：“在直轄市、省會城市和地級市，根據需要選擇若干綜合醫院急診科、急救中心納入急救網絡，負責接收急診醫療救治，并向相應?？撇》亢推渌t院轉送”。在明確網絡醫院的基礎上，簽定合作協議。加強急救信息的溝通與銜接。120調度中心與網絡醫院急診科開通專線電話，保持通訊暢通。并開展生命體征、心電圖等現場病情資料信息傳送凡轉送危重傷病員，120調度員必須及時通知接治療醫院急診科做好搶救準備。病人的交接。醫院應優先接診急救中心轉送的病人，院前和院內醫護人員做好病人交接工作，重點是患者病情、院前檢查、治療和用藥情況，并做好急救器材的交接，如頸托、氣管插管、止血帶、胃管、呼吸機、除顫監護儀等。病歷交接。院前救治醫生應當場完成《院前急救病歷》，病歷書寫一式兩份，1份交急診科接診醫生，1份交急救中心存檔。接診醫生應在病歷上簽字，以完成交接手續。

4.2 嚴格按規范運作。參與EMSS體系運作的醫護人員必須明確謝列程序并按相應的規范操作以盡量減少對接障礙。其一、接呼救電話。問明緣由，作好記錄，聽取并傳達正確的指令；其二、組織人員出診，必須按要求安排具備相應能力、資質的醫護人員出診：有相應的職業資格證、從事臨床工作三年以上、經過急診專業化培訓、具備急診專業護士核心能力N2級以上的護士。其三、途中溝通。與呼救人員的溝通、與接治醫院取得聯系等。其四、到達現場的溝通。及時將現場傷員的情況、施救的情況及時反饋給接治醫院的相關醫護人員。其五、現場搶救。根據實際情況按操作規范施救并將其施救措施及時與接治醫院相關醫護人員溝通。其六、安全搬運與到達醫院交接，我院就專門為院前和院內配置了高效能的對講機，轉運途中，如遇危重病人需做特殊準備或需聯系相關的科室人員到搶救室等候救治病人，大大提高了搶救成功率。

4.3 重視技術力量的趨同性減少銜接障礙[4]。院前急救、急診室急救、ICU搶救共同構成EMSS。隨著中國醫療救護員職業的誕生，是否可以說醫療救護員就能擔任院前急救醫生的角色呢?筆者認為，不是。我們認為：同為EMSS的組成部分，其醫護人員應該具備同等的素質，無論是院前還是急診室的醫護人員，最好都是經過急診急救?？频妮営枺且粋€合格的急診急救醫護人員，我院規定新進醫護人員三年以上都必須到急救中心來輪轉培訓。讓多數醫護人員都知道急救的規范流程，同時也為突發公共衛生事件儲備了大量的后備人才，做到了招之即來，來之能戰。我們四川省急救中心從2010年至今總共辦了五期急診?？谱o士培訓班，共計140多人，將急診常見危重癥和急救流程和各種急救操作規范和流程系統規范地傳授給學員，只有這樣，院前的醫護人員才能知道院內醫生的工作流程和規范，知道自己該怎么做;院前急救醫護人員所做的工作才能被院內的醫護人員認可。因此，相同的醫護技術是院前、院內無縫銜接的前提。有的人認為院前急救只是把病人送到醫院，不需要太多的技術，甚至認為院前急救人員就是一搬運工，這種思想將嚴重阻礙院前與院內的銜接。我們因該認識到：在一定意義上講，院前急救處于與院內急救同等、甚至更重要得地位。如果將一個幾乎沒有生命體征的病員“搬運”到了醫院，那么，這次搶救就沒有任何實際意義。

4.4 相互溝通是院前院內無縫銜接的橋梁。有了共同的技術作為基礎，如果沒有良好的溝通也是不能完成無縫銜接的。各單位有各自的工作規范和工作流程，實施之前如果有變化，工作中如果發現問題，都要及時互相討論，把兩個單位的工作流程連貫起來，最好能定期和不定期的召開協調會。成都市120定期把網絡醫院的領導組織起來開溝通協調會，及時發現問題，及時協調解決。不能因為院前的醫護人員覺得把病人送到急診科就算完成任務了，而急診科的醫護人員則認為只有我把病人看完后才算交接完了。院前急救的“接力棒”交給急診科時，急診科不但要接好，更應傳遞好。另外，醫院或者是院前醫療機構開展的新業務、新技術都要及時通報。如院前與院內有良好的溝通，院前的醫生完全可以在見到病人的第一時間內迅速作好與病人的溝通，根據病人的情況完成心電圖診斷、抽取血標本等，用藥也能與院內取得一致，使病人的救治時間從進入醫院后的30分鐘變成院前急救醫護人員接觸病人后30分鐘，這可能使病人的搶救成功率大為提高。這樣才能在我們的呼救病員在通常說的：“黃金一小時、白金十分鐘”的“反應時間內”得到有效的處置。

4.5 綠色生命通道是院前院內無縫銜接的必由之路[5]。完整的EMSS必須是院前、院內的急救功能上密切配合與互助互補。院內救治是院前救治的延續，院前急救是院內救治的前沿。兩者相輔相成，不可分割。另外，院內要了解院前醫護人員使用的藥品、器械，至少病人生命體征監測的設備能與院內銜接。如呼吸機轉接是否配套?有創壓監測的機型及接口是否對路等。這些都是無縫銜接必須要采取的措施。

5 小結

急救醫療體系是公共衛生體系建設的重要組成部分。院前急救、急診醫學、重癥醫學分別發展成為獨立的學科，院前急救更是成為各地區獨立于醫院之外的醫療機構。院前院內急救體系是否有效銜接將影響整個急救醫療體系的發展。在整個救治過程中是否按規范運作是決定急救是否成功的充分必要條件。如果能在救治技術上保持一致，藥品、器械相互兼容，院前院內人員良好溝通，將使院前院內銜接達到一個新的高度。

參考文獻

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