基于27例肱骨骨折不愈合的臨床治療分析

我院自2007年10月至2012年2月共收治肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合27例，經(jīng)二次手術(shù)治療取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組27例，男20例，女7例。年齡23～61歲，平均38.2歲。右側(cè)18例，左側(cè)9例。車(chē)禍傷16例，高處墜落傷6例，跌傷3例，擠壓傷1例，機(jī)器絞傷1例。肱骨上段骨折3例，中段14例，下段10例。其中粉碎性骨折17例，多段骨折3例，橫形骨折7例。合并橈神經(jīng)損傷8例。初次手術(shù)后至就診時(shí)間最長(zhǎng)32個(gè)月，最短的6個(gè)月。

1.2 方法。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，以骨折端為中心作一長(zhǎng)5～9cm切口，由肱骨前外入路顯露骨折端。肱骨上段骨折者采用帶鎖髓內(nèi)針固定，遠(yuǎn)端鎖定牢固，外展架固定。肱骨中段、中下段骨折者先游離保護(hù)橈神經(jīng)，再用橡皮條輕輕牽開(kāi)，斷裂者予以吻合。顯露骨折端，清理斷端軟組織并切除硬化骨至新鮮骨質(zhì)，開(kāi)通并擴(kuò)大髓腔，用比骨折端直徑長(zhǎng)4～5倍的加壓鋼板牢固內(nèi)固定，植入足量混合BMP的自體骼骨條于骨折縫隙間，逐層縫合、無(wú)菌敷料包扎，以“U”形上臂外展石膏托固定。術(shù)后給予常規(guī)使用抗生素藥物。術(shù)后第2天即開(kāi)始握拳鍛煉，8～12周后去除外固定并指導(dǎo)患者行肩、肘關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。切口愈合拆線后換肩人字石膏外固定。術(shù)后每月復(fù)查X線，檢查肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。療效按肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［1］:①優(yōu):肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度都在0°～150°范圍內(nèi);②良:肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度都在0°～110°范圍內(nèi);③差:肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度都達(dá)不到90°。

2 結(jié)果

本組27例經(jīng)6～35個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月，切口均一期愈合，X線示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，骨折均達(dá)骨性愈合，愈合時(shí)間最長(zhǎng)18個(gè)月，最短6個(gè)月，平均10個(gè)月。未出現(xiàn)髓內(nèi)針?biāo)蓜?dòng)、拔出、彎曲或斷裂。按肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)19例(70.37%);良6例(22.22%);差2例(7.41%)，優(yōu)良率達(dá)92.59%。

3 討論

3.1 骨不愈合的原因。肱骨骨折約占全身骨折的3%，其手術(shù)治療后不愈合率約為5%～10%［2］。本組27例肱骨骨折術(shù)后不愈合的原因與以下因素有關(guān):①致傷因素:由于遭受強(qiáng)大的直接暴力不僅可造成嚴(yán)重的骨折，而且可導(dǎo)致骨折周?chē)浗M織的嚴(yán)重?fù)p傷，解剖學(xué)研究證實(shí)，肌肉和骨膜間有豐富的血管網(wǎng)相吻合，直接暴力所致的嚴(yán)重肌肉損傷使骨折端的血供受到嚴(yán)重破壞，直接影響了骨折的愈合［3］，因此，致傷因素的性質(zhì)及程度是影響骨折愈合的重要因素。本組病例均為嚴(yán)重外傷，其中車(chē)禍傷16例，占59.26%。②骨折類型及部位:本組粉碎性骨折17例，多段骨折3例，這兩類骨折易造成骨缺損及血供嚴(yán)重受損而導(dǎo)致骨不愈合。因肱骨滋養(yǎng)動(dòng)脈沿肱骨內(nèi)緣進(jìn)入肱骨中下段，一旦血供中斷，骨不愈合的發(fā)生率即上升［4］。③內(nèi)固定物的選擇及應(yīng)用不當(dāng):鋼板內(nèi)固定應(yīng)嚴(yán)格按照內(nèi)固定原則進(jìn)行，許多骨科醫(yī)生對(duì)工作重視不夠，將加壓螺釘(非自動(dòng)型)當(dāng)自攻型普通螺釘使用，從而使螺絲釘內(nèi)固定穩(wěn)定度下降;肱骨骨折初次治療時(shí)采用短鋼板螺釘固定，骨折端固定鋼板長(zhǎng)度未超過(guò)骨折處骨干直徑的4倍，造成骨折部位固定范圍不夠，骨折端缺乏牢靠固定，骨折端剪切、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力持續(xù)存在致使骨折端不能形成連續(xù)骨痂而引起不愈合［2］;或者鋼板、鋼絲、髓內(nèi)針固定等多種固定材料并用，加之固定不牢，患者過(guò)早解除固定或功能鍛煉方法不正確，致使骨質(zhì)吸收而發(fā)生骨不愈合。本組有11例螺絲釘松動(dòng)拔出，提示有加壓螺釘使用不當(dāng)?shù)目赡苄浴＂苄g(shù)后功能鍛煉缺乏或不正確:術(shù)后患者功能鍛煉缺乏正確的指導(dǎo)且未復(fù)查，盲目鍛煉，內(nèi)植物多次承受不良應(yīng)力導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，骨折不愈合。患肢過(guò)早持重，螺釘發(fā)生松動(dòng)，接骨板無(wú)法產(chǎn)生足夠的應(yīng)力載荷承受力致內(nèi)固定失敗。本組有3例屬上述情況。

3.2 骨不愈合的治療。對(duì)肱骨骨折采取手術(shù)治療時(shí)應(yīng)正確掌握切開(kāi)復(fù)位指征，力求復(fù)位精確，斷端間不得留有間隙或嵌夾軟組織，鋼板長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)骨折端直徑的5倍［4］。盡量少剝離骨膜，減少對(duì)血液供應(yīng)的破壞，內(nèi)固定要牢固。選用“AO”自動(dòng)加壓鋼板固定，應(yīng)嚴(yán)格按照“AO”內(nèi)固定原則進(jìn)行，選用帶鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)應(yīng)盡量在C型臂下進(jìn)行，擴(kuò)髓者擴(kuò)髓大小比實(shí)際所選髓內(nèi)釘大1mm，先鎖遠(yuǎn)端2枚鎖釘，再將髓內(nèi)釘用力回抽后將近端鎖定，使骨折端有一縱向加壓作用以促進(jìn)骨折愈合［5］。骨折端有粉碎性骨折片時(shí)盡量少采用鋼絲捆扎和多種內(nèi)固定物并用，因固定過(guò)多易發(fā)生電解反應(yīng)，使骨折端骨塊吸收，影響骨折的愈合。粉碎性骨折無(wú)論采用何種方法固定，均應(yīng)考慮行一期植骨，植骨以自身髂骨松質(zhì)骨為宜，且植骨要充分，經(jīng)過(guò)植骨可通過(guò)“爬行替代”來(lái)誘導(dǎo)骨折早期愈合［5］。

總之，為減少肱骨骨折不愈合的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握非手術(shù)治療原則和手術(shù)指征，骨折整復(fù)爭(zhēng)取一次成功并合理使用外固定，骨折端處理正確且內(nèi)固定可靠。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:282-286

［2］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，2:248

［3］ 張向其.肱骨干骨折不愈合的原因及治療體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(3):72-73

［4］ 張兵.肱骨干骨折術(shù)后骨不愈合32例原因分析及防治體會(huì).中華損傷與修復(fù)雜志，2009，4(1):44-46

［5］ 吳雪琳.肱骨干骨折術(shù)后不愈合的原因分析及治療.實(shí)用骨科雜志，2009，15(3):166-167