膽汁反流性胃炎的解剖學基礎及預防淺析

2012-12-29 00:00:00陳秀芳

按摩與康復醫學 2012年14期

1 前言

膽汁反流性胃炎，是由于從膽囊排入十二指腸的膽汁和其它腸液混合，通過幽門，逆流至胃，刺激胃粘膜，從而產生的炎癥性病變。臨床上主要表現為：胃部飽脹感或不適，往往飯后加重，或有胃痛，或胃部發涼，可伴腹脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、胃振水音、腸鳴、排便不暢、食欲減退和消瘦等；嚴重的還可有胃出血，表現為嘔血或排黑便（柏油樣便）以及大便潛血試驗呈陽性等[1]。

2 膽汁反流性胃炎的解剖學基礎

2.1 食管下段的括約肌功能失調導致的膽汁反流性胃炎。從解剖學結構方面講，單純性膽汁反流性食管炎是指由于食管下段的括約肌功能失調，不能阻止胃和十二指腸的內容物非一過性地反流入食管，經過長期、反復的刺激而引起的食管粘膜炎癥。單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害，但膽汁可刺激胃酸分泌，膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力，從而破壞溶酶體，膜溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用，H+逆向彌散增加進入粘膜和粘膜下層可刺激肥大細胞而釋放組胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導致胃粘膜炎癥、糜爛、出血，膽汁與胰液混合后膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂，如返流入胃也可造成胃粘膜屏障的損害[2]。

2.2 幽門關閉不全導致的膽汁反流性胃炎。正常情況下，幽門口是收縮關閉的，當胃內食物經胃蠕動排入十二指腸時，幽門口舒張開放，食物排空后，幽門口又收縮關閉，從而可防止膽汁反流入胃。但當出現下述情況時，諸如胃部分切除術后，施行過迷走神經切斷和幽門成形術、胃腸吻合術后，進行過膽囊摘除術，先天性幽門口關閉不全和中老年人臟器發生了生理性退行性改變等，可破壞幽門口的“把關”作用，于是就可發生膽汁反流[3]。臨床上胃大部切除胃空腸吻合術后，以及幽門功能失常和慢性膽道疾病等導致的膽汁反流性胃炎的解剖學基礎其實也是如此。

值得注意的是，膽汁反流性胃炎的發病原因不僅僅是由于解剖結構的改變，還有以下幾點值得注意：①胃排空障礙，返流液在胃內滯留時間長，pH值升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長，這些細菌可使膽鹽游離而引起胃粘膜炎癥從而出現癥狀。②膽酸成分改變，Gadacz發現膽酸成分正常者不發生癥狀而去氧膽酸明顯增高者常有癥狀。③胃液中存有細菌，有癥狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌使用強力霉素可減輕癥狀；而無癥狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度，鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎，而鈉濃度低于15mmol/L者無胃炎。胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術后，胃泌素分泌減少約50～75%，這可能是本綜合征的重要發病原因之一[4，5，6]。

膽汁反流性胃炎男女均可發病，但以40～60歲這一年齡段為多見。近年，由于纖維內鏡的廣泛應用，對反流性食管炎有了更加明確的認識，發現此病較其他類型的食管炎常見。是食管炎中發病率較高的一種。病因可由于胃或腹內壓增高、食管下括約肌松弛、食管裂孔疝等引起。燒心、胸骨后或心窩部疼痛及吞咽困難等為其主要癥狀。病理改變可見食管粘膜充血、水腫、變脆、易出血，甚者糜爛和潰瘍，以致食管狹窄、攣縮。臨床觀察，部分病人可與胃炎、十二指腸潰瘍或食管裂孔疝等病并存。

1934年Hamperl、1935年Winkelstein曾分別描述消化性食管炎的病理變化和臨床表現。后來由于大量文章的陸續發表，引起了更多消化、放射等專業學者們的重視，從而進行了大量深入而具體的研究工作。當前，醫學界普遍認為反流性食管炎不僅有胃和十二指腸內容物的反流，還有膽汁和胰液的反流。若反流長期存在，食管最終將會形成瘢痕和狹窄[7]。

3 膽汁反流性胃炎的預防

預防膽汁反流性胃炎應注意以下幾點：

3.1 飲食。注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食后反流癥狀發生的頻率。相反高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導致胃腸內容物反流。

3.2 體重。超重者宜減肥，因為過度肥胖者腹腔壓力增高可促進胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應積極減輕體重以改善反流癥狀。

3.3 臥位。床頭墊高15～20cm，對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。

3.4 改變不良睡姿。有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕于頭下，這樣可引起膈肌抬高胃內壓力隨之增加使胃液逆流而上。

3.5 生活習慣。盡量減少增加腹內壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。

3.6 忌酒戒煙。由于煙草中含尼古丁可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態加重反流，吸煙還能減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機體抵抗力，使炎癥難以恢復。酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一[8]。

參考文獻

[1] 何建苗，蒲永東，曹志宇，劉衛平.胃大部切除術后胃排空障礙的診斷和治療，2009，11（7）:19-21

[2] 吳苾.中國實用外科雜志，2003，08（3）:26

[3] 全竹富.手術后胃排空障礙[J].腸外與腸內營養，2010，11（9）:102-103