三踝骨折手術(shù)治療體會

三踝骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時也是骨折中較為嚴(yán)重的類型，手術(shù)治療恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面平整是學(xué)者的一致觀點。后踝骨折的復(fù)位固定及下脛腓聯(lián)合分離的固定是臨床上頗有爭議的話題，對手術(shù)效果起著重要作用。自2001—2011年10月間，筆者共治療25例三踝骨折并下脛腓分離，經(jīng)隨訪獲得了滿意的效果，現(xiàn)特報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組25例，自2001年—2011年10月，男15例女10例，年齡25-60歲，平均35歲。按照weber-Danis分類，A型8例，B型10例，C型7例。損傷原因：車禍傷12例，高處墜落8例，運動摔傷5例。

1.2 手術(shù)治療。取俯臥位，行連硬外或腰硬聯(lián)合麻醉，采用氣囊止血帶，如后踝骨折偏外側(cè)，于外踝與跟腱之間向下向前繞過外踝頂點作一長約8-15cm“L”型切口，在腓骨下端下緣切開筋膜、腓骨肌支持帶，將小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱連同后側(cè)皮緣向后牽開，將前側(cè)皮緣及皮下組織向前側(cè)牽開，即可顯露部分后踝骨折線及外踝骨折端，直視下復(fù)位后踝，用克式針固定后在“C”臂機(jī)透視下觀察，復(fù)位良好用空心釘或可吸收螺釘固定后踝骨折端，后采用點式復(fù)位鉗或克氏針暫時固定外踝骨折端，在其外側(cè)或后外側(cè)放置3分之一半管型或重建鋼板固定，對于斜行或螺旋形骨折可加用垂直于骨折線的拉力螺釘，進(jìn)一步提高骨折端的穩(wěn)定性，另作內(nèi)踝后緣弧形切口，復(fù)位內(nèi)踝，并以螺釘固定或可用鋼針及張力帶加以固定。對于術(shù)前部分下脛腓分離或術(shù)中外踝復(fù)位后透視見下脛腓仍有分離者，用2枚皮質(zhì)骨螺釘距踝關(guān)節(jié)面2-3cm。平行關(guān)節(jié)面右后向前成30度并穿過3層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合，如果三角韌帶損傷，可待后踝骨折外固定后再行修補，術(shù)后石膏外固定4—6周。術(shù)后2天即可指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每個月復(fù)查X線一次，骨折愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間約150分鐘，隨訪時間為3-15個月，平均8個月。術(shù)后無傷口感染、骨折移位、內(nèi)固定物松動及內(nèi)固定失敗，無畸形愈合及骨不連接發(fā)生。X線查示：骨折對位對線良好，達(dá)到解剖復(fù)位。骨折愈合時間平均3-5月。按olrud和Molawder評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)A型6例，B型10例，C型8例，一般1例。

3 討論

3.1 三踝骨折的特點。踝關(guān)節(jié)屬于屈戍關(guān)節(jié)，是高度匹配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，輕度不平或內(nèi)外側(cè)間隙的輕微增寬或窄都會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負(fù)重痙攣活動時承重能力紊亂，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。三踝骨折又稱Cotton骨折，多由強大的外旋暴力造成，不僅造成骨性結(jié)構(gòu)的紊亂同時造成韌帶及軟組織的復(fù)合傷[2]。踝關(guān)節(jié)的骨及韌帶等結(jié)構(gòu)均遭到嚴(yán)重破壞，多合并有距骨的后外側(cè)脫位，軟組織腫脹嚴(yán)重，治療失敗率較高，所以現(xiàn)在多傾向手術(shù)治療。尤其對于后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面四分之一以上或脛腓聯(lián)合明顯分離的三踝骨折，更需要手術(shù)治療。因此，三踝骨折治療關(guān)鍵在于恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置及關(guān)節(jié)面的平整光滑，同時韌帶和下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定重建。

3.2 手術(shù)時機(jī)。理想的手術(shù)時間是傷后6—8小時，即在真正腫脹或骨折后水泡發(fā)生前進(jìn)行，早期腫脹常為血腫而不是水腫，有明顯的腫脹或張力性水泡發(fā)生時，應(yīng)行閉合復(fù)位并石膏托外固定，抬高患側(cè)小腿以減輕腫脹，手術(shù)推遲5—7天左右，待水腫減輕后再進(jìn)行手術(shù)。

3.3 后-外-內(nèi)順序的三踝骨折治療優(yōu)勢。三踝骨折手術(shù)治療中，對后踝骨折的顯露和固定是重點和難點[3]，對于部分后踝骨折及波及關(guān)節(jié)面大于25%-30%，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，并要求暴露良好。而后外側(cè)入路可完全避免對踝管內(nèi)血管和神經(jīng)的干擾，并可同時提供對后踝和外踝及脛腓聯(lián)合的充分顯露，同時后踝骨折大多是下脛腓后韌帶的撕脫骨折，所有后踝骨折往往位于脛骨后外側(cè)靠近外踝，更適合于經(jīng)后外側(cè)進(jìn)行顯露。最重要的是能做到直視下對后踝進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，并利于由后向前置入固定螺釘，大大提高了后踝骨折的復(fù)位及固定質(zhì)量，保證了固定的效果[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 王東璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2007

[2] 陸宸照.踝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療.上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998

[3] 張士潑，張露，等.三踝骨折的新術(shù)式及療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（2）：133-134

[4] 康維杰，鄭連黨.螺釘結(jié)合管型鋼板治療三踝骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(4):280-281