剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處妊娠的診治

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率在我國(guó)呈逐年增加趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處妊娠的發(fā)生率為0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%。雖較少見(jiàn)，但易誤診，在人流術(shù)中發(fā)生難于預(yù)計(jì)的大出血，最終導(dǎo)致患者子宮切除或危及生命。在資源較貧乏的基層醫(yī)院診治水平低，子宮切除發(fā)生率更高。我院自2009年1月至2011年12月間共收治5例剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處妊娠?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 例1:33歲，孕3產(chǎn)2，二次剖宮產(chǎn)史，現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后3年，停經(jīng)60天。停經(jīng)45天時(shí)曾因?qū)m內(nèi)早孕在外院行人流術(shù)，可見(jiàn)少量絨毛，術(shù)后一直有少量陰道流血，于2010年4月15日凌晨2時(shí)因陰道大量流血來(lái)我院就診，共出血2500ml，尿HCG（+），診斷為子宮疤痕處妊娠破裂，休克，在抗休克同時(shí)行子宮切除術(shù)。術(shù)后切除物送檢結(jié)果為：子宮切口部位病變組織中找到絨毛組織。

1.2 例2:28歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后8個(gè)月，停經(jīng)52天，尿HCG（+），B超提示宮內(nèi)妊娠。行人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮頸處出血不止，經(jīng)使用縮宮素，局部壓迫止血等措施后效果不佳，出血1000ml，患者出現(xiàn)休克癥狀。診斷為子宮疤痕處妊娠破裂，休克，在抗休克同時(shí)行子宮切除術(shù)。術(shù)后切除物送檢結(jié)果為：子宮切口部位病變組織中找到絨毛組織。

1.3 例3:29歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后1年。停經(jīng)50天后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血5天就診，尿HCG（+），B超提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處見(jiàn)妊囊圖像，診斷為子宮疤痕處妊娠收入院治療。給予米非司酮50mg口服，每12小時(shí)1次，連用3天，甲氨蝶呤20mg肌注，每12小時(shí)1次，連用2天。同時(shí)監(jiān)測(cè)血HCG及B超。經(jīng)治療陰道流血逐漸減少，共住院33天，血HCG降至正常。

1.4 例4:28歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年。停經(jīng)42天后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血7天就診，尿HCG（+），B超提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處見(jiàn)妊囊圖像，診斷為子宮疤痕處妊娠收入院治療。給予米非司酮50mg口服，每12小時(shí)1次，連用3天，甲氨蝶呤20mg肌注，每12小時(shí)1次，連用2天。同時(shí)監(jiān)測(cè)血HCG及B超。經(jīng)治療陰道流血逐漸減少，共住院28天，血HCG降至正常。

1.5 例5:34歲，孕3產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，停經(jīng)45天，尿HCG（+），B超提示宮內(nèi)妊娠。行人工流產(chǎn)術(shù).術(shù)中出血500ml，急行B超檢查診斷為子宮疤痕妊娠行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行局部病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后切除物送檢結(jié)果為：子宮切口部位病變組織中找到絨毛組織。

2 討論

子宮疤痕處妊娠的臨床表現(xiàn)與正常部位妊娠無(wú)明顯特異性，故婦科醫(yī)生應(yīng)有高度警惕性，并與B超醫(yī)生密切溝通。切忌盲目刮宮，否則易發(fā)生大出血。

2.1 剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠的發(fā)生原因主要是剖宮產(chǎn)術(shù)及人工流產(chǎn)術(shù)后引起子宮內(nèi)膜損傷，修復(fù)不全，血供減少，剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良或人工流產(chǎn)術(shù)損傷切口，疤痕裂開(kāi)。還與子宮內(nèi)膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良有關(guān)，當(dāng)受精卵著床后血供不足，為攝取營(yíng)養(yǎng)，部分伸展到子宮下段切口疤痕，甚至宮頸管部位［1］。子宮下段剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠有兩種不同的發(fā)展形式，一種是孕卵在剖宮產(chǎn)疤痕處著床，同時(shí)向?qū)m頸管內(nèi)發(fā)育的內(nèi)向型，結(jié)局是有可能繼續(xù)妊娠，個(gè)別形成低置或前置胎盤，甚至能達(dá)到足月妊娠。但在剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤剝離創(chuàng)面可能會(huì)見(jiàn)到胎盤植入，如果植入較深，面積較大，處理時(shí)應(yīng)果斷切除子宮，否則會(huì)導(dǎo)致大出血，隨時(shí)危及生命。另一種是滋養(yǎng)細(xì)胞從剖宮產(chǎn)疤痕處向肌層內(nèi)深入浸潤(rùn)，形成肌層內(nèi)妊娠，結(jié)果可能于妊娠早期就有子宮破裂，出血［2］。

2.2 診斷。

2.2.1 病史：有子宮下段剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，陰道流血有或無(wú)，有或無(wú)腹痛。婦科檢查：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，子宮頸正常，峽部增大明顯，前壁突出，質(zhì)軟，無(wú)觸痛。輔助檢查尿HCG陽(yáng)性。

2.2.2 影像學(xué)檢查。

2.2.2.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊，妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)疤痕處，妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷，彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示低速低阻血流圖。經(jīng)陰道超聲能精確地區(qū)分峽部肌層與膀胱壁，以便測(cè)量疤痕厚度，其診斷敏感率達(dá)84.6%。

2.2.2.2 核磁共振［3］：可以測(cè)量病灶的大小、病灶與肌層的關(guān)系、孕囊生長(zhǎng)方向等，是早期診斷的有效手段。

2.2.3 病理檢查：子宮切口部位病變組織中找到絨毛組織。

2.3 處理辦法。

2.3.1 子宮動(dòng)脈栓塞：劉欣燕［4］等報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）成功用于4例子宮下段妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血病例。認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是子宮下段妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血的首選處理方法，具有安全，快捷，不僅可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞，并可保留子宮。術(shù)后連續(xù)測(cè)定血清HCG。如無(wú)血管造影條件，可行宮腔內(nèi)填塞。

2.3.2 藥物治療：藥物治療的目的主要是殺死胚胎，排出孕囊，保留患者的生育功能。朱鴻輝［5］等介召的治療方案：結(jié)晶天花粉，米非司酮，甲氨蝶呤是常用藥物。天花粉具有很特異的胚胎毒性，應(yīng)用天花粉可殺死胚胎。米非司酮?jiǎng)t能使絨毛及蛻膜組織發(fā)生壞死。對(duì)臨床表現(xiàn)典型，陰道出血少，診斷明確的病例，首選的藥物治療方案為：結(jié)晶天花粉1.2mg宮頸注射，注射前0.12mg結(jié)晶天花粉作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，并肌內(nèi)注射地塞米松5mg。同時(shí)米非司酮50mg口服，每12小時(shí)1次，連用3天。若血HCG下降緩慢則加用甲氨蝶呤10mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次連用2天。結(jié)晶天花粉過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，可用甲氨蝶呤和米非司酮。在藥物治療過(guò)程中，根據(jù)個(gè)別患者的臨床表現(xiàn)劑量及療程可適當(dāng)調(diào)整。研究結(jié)果表明，在藥物治療過(guò)程中血HCG下降較為緩慢，患者仍有隨時(shí)發(fā)生陰道大出血及子宮破裂的可能。因此在藥物治療時(shí)應(yīng)密切的注意患者的陰道流血情況和生命體征。并建議用藥后每周應(yīng)做一次超聲檢查，每周2次監(jiān)測(cè)血HCG水平，直至其降至正常。本文中有兩例使用米非司酮及甲氨蝶呤治療獲得成功，但由于例數(shù)較少，尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。

2.3.3 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：用于通過(guò)B超檢查及MRI評(píng)估孕囊向腔內(nèi)生長(zhǎng)的疤痕妊娠，經(jīng)藥物治療或已行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后出血減少，血HCG下降至<100IU/L，妊娠物小于等于3cm，距漿膜大于等于2mm，彩超血流不豐富者。優(yōu)點(diǎn)是可以明確診斷；可在直視下進(jìn)行操作，徹底清出殘余妊娠組織，防止子宮穿孔，避免切除子宮；微創(chuàng)；如絨毛組織新鮮，可在宮腹腔鏡下局部注藥殺胚。

2.3.4 局部病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，適用于子宮疤痕妊娠部位腫塊較小，出血少，有生育要求的患者。

2.3.5 子宮切除術(shù)，適用于子宮疤痕妊娠部位腫塊較大，胎盤植入，子宮破裂大出血致失血性休克患者。

參考文獻(xiàn)

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