外剝內扎高滲葡萄糖注射療法治療混合痔療效觀察

混合痔是肛門直腸疾病中的常見病，對患者危害較大，治療及臨床手術治療難度較大，處理不當易導致肛門狹窄、肛門功能不良或殘留痔核而易復發，所以，混合痔的治療是當前醫學界公認的難治性肛腸疾病之一。自2006年1月-2008年12月3年來，我科37例混合痔采取了外剝內扎高滲葡萄糖注射療法，經過臨床觀察及隨診，治療效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料。37例患者中，男性17例，女性20例；年齡20-65歲，平均45歲；病程1-40年，平均8年。所有病例均有間斷性便血及肛門腫物脫出、不能回納入肛門之臨床表現，部分病例兼肛門部腫痛不適、局部水腫及血栓形成。術前晚上均予生理鹽水500-1000ml保留灌腸。

1.2 手術方法?；颊呷∽髠扰P位，常規以碘伏消毒手術區，鋪無菌單；選用局麻，以1%利多卡因30ml于肛周袖式浸潤麻醉，無高血壓者加用4-6滴腎上腺素，以稀碘伏棉球清潔肛管，適當擴肛，充分暴露，以長喇叭筒肛門鏡仔細觀察肛管及直腸下段之情況，根據痔核的部分、數目、大小及齒線上下、肛管、肛緣與病變的關系。設計手術方案，一般設計大痔區（截石位3、7、11點母痔區）切除2-3個。操作時于同點外痔區作“V”字形切口，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒線上0.5cm處，用大彎鉗完整鉗夾痔核基底部，以7號線雙道結扎痔核及剝離組織，剪去結扎殘端，留痔蒂0.5-0.8cm，還納入肛內，并從切口擴開向兩側充分剝離皮下組織中潛在血栓，修整切口呈雨滴狀，以4號絲線結扎出血點；同法處置其他設計切除點位之混合痔。探查肛管，一般外剝內扎痔核不超過4個。仔細檢查，必要時行內括約肌松解術，查無活動性出血后，置入肛門鏡檢查內痔，以稀碘伏棉球再次消毒肛管及直腸下端腸腔，取濃度50%高滲葡萄糖注射液10-30ml，先在截石位痔上動脈區作第一步注射，然后再分別在未剝扎的各個痔核的痔體上作第二、三、四步注射，注射完畢，肛管內置入消炎痛栓一枚，肛管放置油紗條引流，塔形紗布加壓肛管外創面包扎，膠布固定，丁字帶包扎。

1.3 術后治療。術后每日靜點頭孢類抗菌素、替硝唑5-7天，以預防感染；口服美洛昔康、芬必得等鎮痛藥物；控制排便24-48小時，便后溫鹽水坐浴，濕潤燙傷膏、凡士林紗條局部創面換藥，直至結扎線脫落，創面愈合。

2 治療結果

2.1 一般情況。本組病程14-45天。術后18例輕度疼痛，口服美洛昔康或芬必得1-2片后疼痛緩解；無疼痛劇烈者。術后10例首次排尿困難，導尿4例；術后3-5日內出現便秘7例，經開塞露40ml注肛助便后排除嵌塞之糞便；術后傷口創緣水腫15例，經溫鹽水坐浴水腫消除。

2.2 隨診復查?；颊叱鲈汉?5-60天復查，患者自述排便無異常，便后無出血，無排便困難，無肛門疼痛；肛檢：患者肛門外觀無異常，肛管無狹窄，肛門皮膚及直腸粘膜下端平整，無粘膜突出；肛周無潮濕，無瘙癢。

3 討論

3.1 本組病例采用外剝內扎注射法，切除1-3個較大混合痔，又發揮高滲葡萄糖注射療法的優點，在內痔粘膜下注入高滲葡萄糖，可使痔核組織內產生無菌性炎癥，促進核內纖維組織增生，動、靜脈血管栓塞，從而致痔核枯萎、脫落而治愈，解決了單純外剝內扎術難以解決的較小內痔部分。觀察結果表明，通過本治療混合痔，能夠最大限度地保留肛管皮膚，保證術后肛管皮膚彈性，外剝內扎及注射術兩種方法共用，取長補短，既能有效的解決其便血、脫出等癥狀及體癥，還避免手術切除肛管皮膚過多，導致術后病人肛門狹窄、局部混合痔復發、排便不暢等并發癥。

3.2 外剝內扎高滲葡萄糖注射術的機理及治療優勢。①切口縮小。外痔作放射狀細梭形切口技術，改變“V”形切口，使得外痔切口創面明顯縮小，故疼痛明顯減輕，術后創面愈合速度加快。②注重保護齒線。外痔部分，改變傳統的徹底的切除外痔的辦法，采用皮下剝離，盡可能地保留肛管皮膚和保留齒線及其附近黏膜組織，保留了齒線區的正常解剖和生理功能，因而就盡可能地減少了對肛門精細控便能力的影響，保持肛管的完整性，保護了肛門的功能。③肛墊上移。本術式采用內痔痔核高位結扎和高滲葡萄糖注射的手段，將脫垂肛墊肛管部位組織整體向上懸吊，可使下移的肛墊恢復上移約1～2cm。④高滲葡萄糖注射。在結扎內痔基底部行高滲葡萄糖注射，相當于痔體上黏膜下部，使局部產生無菌性炎癥，促使痔塊與周圍組織纖維化，并可使局部小血管收縮、閉塞，達到止血及防止術后出血的目的，有效預防了結扎痔壞死脫落時發生的大出血問題。⑤酌情給予內括約肌松解。切斷部分內括約肌，擴大了肛管內徑，可以防止肛門狹窄，并可緩解由于括約肌痙攣引起的術后疼痛及肛門水腫。⑥并發癥少。將外痔組織下的皮下結締組織和曲張靜脈血管團塊予以剝離，使得術后肛門外觀更為平整，降低肛門皮贅、創緣水腫的發生率，亦提高了混合痔的治愈率[1]。

3.3 本手術操作注意點。①麻醉要充分、到位、適度擴肛，使內痔充分暴露，并設計好內外痔分組。②手術切口須與肛管放射狀紋理一致，各痔核剝離結扎應于齒狀線稍上，但不應在同一平面，以防狹窄。③痔核結扎后切除多余痔組織，殘端應保留0.5cm，以防結扎線脫落引起大出血。④外痔切口與切口之間應保留足夠皮橋，皮橋下的痔組織應潛行剝離，但不應摘除過多，否則皮橋容易壞死。⑤側切時在切口挑出部分內括約肌時左食指應置于肛管導引，避免另建創口，防止肛管皮膚挑破形成肛瘺。⑥內痔注射藥物不應注入肌層，以防止壞死感染，深度一般以針頭插入有彈性感為度，邊注射邊退出[2]。

此種治療方法操作難度不大，易于掌握，材料易得，療效確切，比較安全，縮短療程，降低治療費用，減輕病人經濟負擔，適于在基層醫療單位日常臨床工作中推廣應用。

參考文獻

[1] 代述東.外剝內扎術聯合硬化劑注射治療混合痔42例療效觀察[J].中華現代中西醫雜志，2003，1(10):939

[2] 魯嵩雪，陳慶康.改良分段外剝內扎術配合注射消痔靈治療環狀混合痔[J].中國肛腸病雜志，2006，26（3）：43