斜方肌痛點分布及應用研究

摘要目的：驗證分析壓痛點與激痛點理論在斜方肌痛癥上的敏感頻率及效用；方法：通過對300例項部肌筋膜痛癥患者的斜方肌進行觸診檢查，記錄痛點分布，分析其分布規(guī)律；將單種痛點敏感患者120例隨機將患者分為A組和B組，A組按壓痛點和激痛.最分類給予相應治療，B組則給予相反治療，觀察療效。結果：300例患者中，壓痛點敏感者217例；激痛點敏感者163例，壓痛點與激痛點同時敏感者80例。治療后，A組視覺模擬評分低于B組，但兩組下降值比較P≥0.05，無統(tǒng)計學意義。

關鍵詞 斜方肌 痛點 分布 應用

壓痛點(Press point)是由宣蟄人教授經(jīng)臨床實踐，從6000余例軟組織松解手術中挖掘出來的痛癥臨床反應點；肌筋膜激(觸)痛點(Myofascial triggerpoint)是由美國心臟內科醫(yī)師David G.Simons，Janet創(chuàng)立的，并同Travell，Lois S.Simons一起整理撰寫了《肌筋膜疼痛與機能障礙激痛點手冊》(簡稱激痛點手冊)一書。兩種不同的論點在臨床工作中給我們帶來不同的提示，而其在某種特定痛癥上的療效也是十分顯著；但我們不能忽視這兩種論點之間的矛盾性與其在實際應用的可變性。因此，我等經(jīng)過對這兩種論點的研究和學習后，從2011年3月起，對300例項背部疼痛患者的斜方肌進行了仔細的觸診檢查，尋找并記錄了痛點的分布及分類情況，并對其進行了分組治療觀察，現(xiàn)將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料300例患者均有不同程度的項背部疼痛癥狀，經(jīng)x線檢查無明顯骨質關節(jié)病變。分組治療階段，A組總數(shù)60例，平均年齡32.23±13.06歲，最大57歲，最小18歲，壓痛點敏感32例，激痛點敏感28例；B組總數(shù)60例，平均年齡34.61±15.38歲，最大55歲，最小18歲，壓痛點敏感34例，激痛點敏感26例；兩組病例年齡及一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準①具有不同程度的項背部疼痛癥狀；②經(jīng)X線檢查無明顯骨質關節(jié)病變；③發(fā)病時間≤1年；④自愿配合實驗觀察并接受治療者。

1.3排除標準兼有下列疾病的患者應排除：①濕疹、廨、瘡瘍、皰疹、膿腫、感染性疾患；②丹毒、骨髓炎、骨結核、化膿性關節(jié)炎、蜂窩組織炎；③潰瘍性皮膚病、疥瘡、惡性腫瘍、開放性創(chuàng)傷；④急性傳染病、傷寒、白喉、腫瘤、嚴重心臟病、肝病；⑤胃十二指腸急性穿孔、按摩后易引起出血的疾病、體內有金屬固定之疾患等；⑥惡性貧血、紫癜病、急性類風濕；⑦極度疲勞、衰弱、神志不清的患者；⑧實驗過程中出現(xiàn)其他不適宜繼續(xù)接受推拿治療的并發(fā)癥者。

2.實驗階段Ⅰ

2.1建立斜方肌數(shù)據(jù)觀察表；

2.2對入組病例進行仔細觸診檢查①用約25N力度分別按壓斜方肌起點(項線、枕外隆凸、項韌帶全長，第7頸椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韌帶)、止點(鎖骨外1／3、肩峰和肩胛岡)，詢問患者是否出現(xiàn)疼痛敏感或傳導痛感；②用約25N力度按壓斜方肌肌腹激痛點區(qū)域，詢問患者是否出現(xiàn)疼痛敏感；③在觀察表上勾選、記錄上述檢查結果。

3實驗階段Ⅱ

3.1對只有單種痛點敏感患者隨機分為A、B兩組；

3.2A組治療方法

3.2.1對壓痛點敏感患者，根據(jù)《宣蟄人軟組織外科學》內容，對斜方肌起止點原發(fā)痛點進行按揉、彈撥治療，再對其傳導、繼發(fā)痛點進行治療；每次治療15分鐘，每周治療2次，持續(xù)2周。

3.2.2對激痛點敏感患者，根據(jù)《肌筋膜疼痛與機能障礙激痛點手冊(上冊)》內容，對激痛點反應區(qū)域進行離心性按揉、松解治療；每次治療15分鐘，每周治療2次，持續(xù)2周。

3.3B組治療方法(與A組相反)

3.3.1對壓痛點敏感患者，避開斜方肌肌起止點，在肌腹區(qū)域進行離心性按揉、松解治療；每次治療15分鐘，每周治療2次，持續(xù)2周。

3.3.2對激痛點敏感患者，避開肌腹區(qū)域，對斜方肌起止點進行按揉、彈撥治療，不要求出現(xiàn)或處理傳導、繼發(fā)痛；每次治療15分鐘，每周治療2次，持續(xù)2周。

4觀察指標及判斷標準

4.1治療前分別對參與實驗階段Ⅱ的患者進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：(使用一條長約10cm的游動標尺，一面標又10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置評分。)

4.2完成兩周治療后，再次對患者進行視覺模擬評分。

4.3對前后評分差值統(tǒng)計分析。

5統(tǒng)計學處理

計量資料的比較方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用x^{2檢驗，以P}

6結果

6.1實驗階段Ⅰ結果對300例患者斜方肌完成觸診檢查，并對數(shù)據(jù)整理分析后我們發(fā)現(xiàn)：①壓痛點敏感者217例，敏感頻率為72.33％；其中單純起點(上項線、枕外隆凸、項韌帶全長，第7頸椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韌帶)敏感者83例，占壓痛點中的38.25％，敏感頻率為27.67；單純止點(鎖骨外1／3、肩峰和肩胛岡)敏感者56例，占壓痛點中的25.8 1％，敏感頻率為18.67％；起止點均敏感患者78例，占壓痛點中的35.94，敏感頻率為26.00％。②激痛點敏感者163例，敏感頻率為54.33％；③壓痛點與激痛點同時敏感者80例，占總病例的26.67％。

6.2實驗階段Ⅱ結果

6.21治療前兩組患者VAS比較：A組中壓痛點敏感患者(A1)32例，平均VAS評分為7.03±1.28，激痛點敏感患者(A2)28例，平均VAS評分為7.19±1.42，總體VAS評分為7.10±1.34；B組中壓痛點敏感患者(B1)34例，平均VAS評分為7.59±1.28，激痛點敏感患者(B2)26例，平均VAS評分為7.36±1.32，總體VAS評分為7.49±1.29。MB(P=0.08)，A1／B1(P=0.65)，A2／B2(P=0.11)，各組間數(shù)據(jù)比較均P≥0.05，無統(tǒng)計學意義。

6.22治療1周后兩組患者VAS比較：A組中壓痛點敏感患者(A1)平均VAS評分為3.89±1.00，激痛點敏感患者(A2)平均VAS評分為4.15±1.32，總體VAS評分為4.12±1.14；B組中壓痛點敏感患者(B1)平均VAS評分為4.59±1.23，激痛點敏感患者(B2)平均VAS評分為5.01±1.01，總體VAS評分為4.67±1.13。(下表1)

各組數(shù)據(jù)與治療前對比，均有統(tǒng)計學意義(P≤0.05)；

VAS.1列中，A／B(P=0.002)，A2／B2(P=0.03)，有統(tǒng)計學意義；A1／B1(P=-0.08)，無統(tǒng)計學意義。

VAS.0-1列(治療前與第一周VAS之差)中，A／B(P=0.40)，A1／B1(P=0.87)，A2／B2(P=0.21)，均無統(tǒng)計學意義。

6.23治療2周后兩組患者VAS比較：A組中壓痛點敏感患者(A1)平均VAS評分為1.97±0.91，激痛點敏感患者(A2)平均VAS評分為2.57±0.82，總體VAS評分為2.37±0.88；B組中壓痛點敏感患者(B1)平均VAS評分為2.73±0.69，激痛點敏感患者(B2)平均VAS評分為3.00±0.75，總體VAS評分為2.78±0.72。(下表2)

各組數(shù)據(jù)與一周前、治療前對比，均有統(tǒng)計學意義(P≤0.05)；

VAS.2列中，A／B(P=0.005)，A1／B1(P=0.009)，有統(tǒng)計學意義；A2／B2(P=0.19)，無統(tǒng)計學意義。

VAS.1-2列(第一周與第二周VAS之差)中，A／B(P=0.50)，A1／B1(P=0.84)，A2／B2(P=0.23)，均無統(tǒng)計學意義。

VAS.0-2列(治療前與第二周VAS之差)中，A／B(P=0.87)，A1／B1(P=0.35)，A2／B2(P=0.80)，均無統(tǒng)計學意義。

7討論

結合現(xiàn)代解剖學認識，壓痛點多為骨骼肌兩端肌腱或在骨膜上的附著點；激發(fā)點則多為肌肉的肌腹與肌筋膜部分。骨骼肌的肌腹具有較好的彈性和生物力學性質，在日常活動中可以其形變緩沖來自內外運動所產(chǎn)生的應力；而肌腱、肌肉附著點在這一方面則相對薄弱。因此肌腱、肌肉起始點則成為日常肌肉活動中的應力集中點，也是臨床上常見的勞損點。由于各種原因引起的無菌性炎癥會進一步加重局部的代謝負擔，加劇疼痛癥狀。此時，炎癥因子可能會沿著肌筋膜向肌腹及其他區(qū)域擴散，逐漸形成廣域的疼痛。壓痛點治療針對肌肉起止點，“去痛致松、以松治痛”，以解決局部肌肉“痛則不松、不松則痛”、“因痛增痙(攣)、因痙(攣)增痛”的病理狀態(tài)。激痛點治療則針對肌腹與肌筋膜本身，只要通過刺激、疏導局部血液循環(huán)，促進炎癥、致痛因子的代謝，解除局部壓迫達到緩解疼痛的目的。長期以來這兩種理論雖然看似矛盾但又被廣泛結合運用到臨床痛癥的治療當中。因此，我們設計本實驗來驗證這兩種論點在臨床工作中的指導意義。

通過實驗階段Ⅰ，我們初步發(fā)現(xiàn)在300例項背部疼痛患者當中，斜方肌起止點疼痛敏感頻率明顯高于其肌腹的疼痛敏感頻率；即提示在本實驗中，斜方肌壓痛點的陽性率高于激痛點。雖然這與解剖生理以及骨骼肌的生物力學特性相符合，但我們仍無法排除這是由于斜方肌的特殊生理位置、結構造成的；特別是其起點敏感頻率明顯高于止點，這在其他骨骼肌中未必相同。

實驗階段Ⅱ的結果則是出乎我們的預計。根據(jù)壓痛點和激痛點論點，我們對A組患者采用了與其癥狀相符合的治療手段，而對B組患者采用的“不合適”的治療手段。在第一周的治療中，VAS.1列，A／B(P=0.002)，A2／B2(P=0.03)，有統(tǒng)計學意義，提示兩組的療效是存在差別的，而A組療效總體優(yōu)于B組。但如表一中所示，兩組治療前后VAS差值的對比并未如預計中明顯，甚至在代表壓痛點的A1／B1中出現(xiàn)相反的結果；第二周的結果也與第一周相似，在承認兩組治療效果的差別以外，差值對比均無統(tǒng)計學意義。我們對此分析，可能的原因有兩點：一是VAS的主觀性影響數(shù)據(jù)反映現(xiàn)實的能力，并且平分差值并不能用來衡量兩組療效的優(yōu)劣，而應采用多種類聯(lián)合的評價標準；二是以周為時間段的觀察周期并不能有效反映兩組療效的對比，而應該以更短間隔、更高密度的觀察周期來客觀衡量治療效果。因為隨著時間的推移，人體存在自身的適應性和自愈能力，在接受良性刺激后，在一定程度上都會促進其修復功能：因此，低密度的觀察周期可能無法為兩組療效的對比提供有力證據(jù)。然而在另一方面，實驗也從側面證實了壓痛點和激痛點治療在原則上其實并沒用沖突性，都是針對骨骼肌痛癥的不同治療，可能只是切入點不同。所以在有臨床工作中我們不需要過分拘泥于理論框架和形式，而應該可以對兩者加以理解并靈活運用，以提高臨床療效為最終目的。