改良式子宮捆綁術在剖宮產術中產后出血的應用

[摘要] 目的 探討改良式子宮捆綁術治療剖宮產術中產后出血的療效。 方法 選擇我院19例采用改良式子宮捆綁術治療產后出血的患者進行回顧性分析。 結果 19例患者出血均得到有效控制，成功保留子宮，術后結局良好。 結論 改良式B-Lynch 縫合術治療產后出血止血效果確切、快速、安全、方法簡便，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 改良式子宮捆綁術；剖宮產術；產后出血

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）33-0140-02

我院從2010年5月～2012年5月采用改良式子宮捆綁縫合術處理19例剖宮術中出現宮縮、乏力、出血現象的患者，取得滿意的效果，無并發癥發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院婦產科于2010年5月～2012年5月共分娩3 216例，剖宮產手術820例。19例均為選擇剖宮產手術終止妊娠。表現為術中宮縮乏力行改良式子宮捆綁術，患者平均年齡29歲，平均孕周39+2周。初產婦12例，經產婦7例。其中，巨大兒4例，活躍期停滯2例，雙胎4例，羊水過多3例，疤痕子宮2例，子癇前期2例，前置胎盤2例。術前查無凝血功能異常及血液系統疾病。均為子宮下段剖宮術，術中均采用持續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，取子宮下段橫切口，術中于胎盤娩出后表現大量出血，子宮不收縮，呈“軟袋”樣。均為宮縮乏力性產后出血，所有出血患者均經常規按摩宮體、宮體肌注、靜脈注射縮宮素措施，觀察5 min無效，子宮不收縮，術中出血量500～2000 mL，立即施行改良式子宮捆綁術。

1.2 手術方法

B-Lynch縫合是一種新的外科手術控制產后出血的縫線方法，1997年由英國B-Lynch教授首先報道并被命名[1]。我院略有改進，具體方法為：探查宮腔并清除宮腔內積血，將患者的子宮從手術切口托出腹腔外，兩只手擠壓患者子宮，并隨時觀察出血情況，如若出血明顯減少估計行子宮捆綁術成功率高。快速縫合子宮橫切口后，手術者用帶針Ⅰ號可吸收縫合線位置于子宮下段切口左側的中外1/3處，距離子宮部分切口下緣2～3 cm處由外向內進行垂直進針，縫線部位穿過漿膜層及肌層部位，從宮腔內對應切口上緣2～3 cm處出針，在距宮底5 cm和據宮角3 cm處垂直褥式縫合一針，穿過漿肌層但不穿過蛻膜層，出針后，將縫線處繞過宮底部位達子宮后壁處，于左側宮底的下方部位與前壁部位相對應的兩個部位向宮頸方向垂直進行褥式縫合一針（方法同前壁的縫法），出針后，于子宮下段部位切口水平位置進針入宮腔部位，再水平出針至子宮右側后壁處，同方法進行右半部的后壁向前縫合的方法，但縫合的方向是相反的，最后，于子宮切口處右側中外1/3交界處的部分、切緣下方2～3 cm處出針。助手要緩慢地漸進性地拉緊縫線后首尾部分打結于子宮切口中點下方（打結5次），所有縫合均不穿透子宮蛻膜層。一般用線1根，使子宮呈縱向壓縮狀，外觀如同兩條縱向背帶將子宮縱向分成3等份。將子宮放回腹腔，密切觀察5～15 min，如下段切口無滲血，色澤轉為紅潤、質地變硬，生命體征平穩，陰道流血減少或停止，即可關腹。

1.3 療效判斷

有效：子宮收縮情況反映良好、質硬，出血方面逐漸減少或停止，出血色澤由灰暗色轉紅潤色，生命體征平穩，尿量正常；無效：子宮部位不收縮，質軟，色澤仍呈灰暗，陰道流血>50 mL/h，生命體征惡化，尿量減少或無尿。

2 結果

2.1 改良捆綁后子宮外觀

經改良式捆綁后的子宮較捆綁前體積縮小。近宮底部前后壁縫合的兩針牢牢地將子宮前后壁捆綁的兩根縫線固定在子宮上，縫線不會移動、滑脫。

2.2 改良捆綁止血效果

19例不同病因引起產后出血患者，捆綁后出血立即減少，切口處無明顯滲血。術后按壓宮底，陰道出血不多。19例患者術后均給予子宮收縮劑及抗感染治療。另外根據術前、術后血紅蛋白值及術中出血量給予口服補血藥、輸血等對癥支持治療，腸功能均在24～48 h內恢復。全部痊愈出院，無一例切除子宮。

2.3 隨訪

19例患者術后隨訪子宮縮復，惡露正常排出，并不增加產褥感染和產褥病率，產后月經恢復正常。

3 討論

子宮收縮乏力，出血量占剖宮產手術中產后出血的70%～80%左右[2]，其一般的處理方法是有效地按摩子宮部位、藥物治療（縮官素、前列腺索）、熱鹽水紗墊熱敷子宮、官腔填塞、局部出血部位“8”字縫扎、子宮動脈結扎、髂內動脈結扎等。但傳統方法效果并不理想，無效后需進行子宮切除[3]。動脈栓塞介入治療的療效確切，但需要特殊設備及相關技術，基層醫院難以推廣。

20世紀90年代后期，醫療界興起一系列用來治療難治性產后出血問題的新手術治療方法，即B-Lynch縫合術及各種改良式B-Lynch縫合術[4-7]，該方法是利用縫線的捆扎外力來迫使子宮進行收縮，機械性的縱向的擠壓子宮部位平滑肌、縮小宮腔，壓迫血管床部位，從面迫使小的螺旋形狀的動脈關閉，以此來明顯地減少血流灌注現象；加壓后，使得血流非常緩慢，非常易于凝集血栓，從而達到止血的效果；同時，因為子宮肌層缺血現象，刺激子宮部位收縮，從而壓迫血竇，使血竇關閉，達到止血效果。其在控制子宮收縮乏力性產后出血的手術方面，止血效果非常明顯、快速、操作簡單而且易于掌握。但B-Lynch縫合術的縫線游離于子宮的表面部分，如果子宮縮小，縫線部分是沒有彈性的，因此可能從子宮上滑脫形成線圈現象，使得其他的器官套入引起梗阻現象，導致術后并發癥的發生。而改良式B-Lynch縫合術縫線在子宮底部漿肌層固定，大大避免了此并發癥的發生[8，9]。

肖梅等[10]、連玉興等[11]、駱亞平等[12]陸續報道，用改良B-Lynch壓縮縫合術方法成功治療子宮收縮乏力性出血問題。我院改良式B-Lynch縫合術是在B-Lynch縫合術基礎上做出如下改進：原來縫線是由子宮的下段前壁繞過宮底直達子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面，改良后我們于子宮前后壁漿肌層縫合固定數針，從而避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成圈套所發生的腸管嵌頓等問題，避免引起梗阻的可能性。縫線穿透蛻膜層更有利于縫線吸收，避免出現感染現象。經過臨床實踐研究，我們認為改良B-lynch縫合術操作更簡單，止血更迅速可靠，且安全易行，不需特殊器械及手術技巧。我院19例施行改良B-Lynch縫合術病例中無一例因術后再出血而行剖腹探查或切除子宮，且無失血性休克、輸血、DIC等并發癥發生。

我院改良式子宮捆綁縫合術應用體會：①縫合前將膀胱腹膜反折適當下推，注意進出針避開膀胱。前后壁進出針盡量在同一水平上，縫合前壁時進針不要太靠宮頸邊緣，以免損傷子宮動脈上行支，引起血腫。②對前置胎盤明顯出血點，則先8字縫合止血。③先要縫合子宮切口部位再行子宮捆綁術，可使切口暴露的時間非常短，減少出血量，同時，子宮的收縮好，更加有利于捆綁。打結前注意拉線用力均勻適度，過緊可能影響子宮的血供，過松起不到止血作用，所以，打結后縫線與子宮漿膜間可容一指為度。④子宮前后壁近宮底部縫合的兩針將捆綁的兩條縫線固定在子宮表面上，既不易移動，又不會滑脫，既增強捆綁效果，又避免腸管、網膜等嵌入的可能，且無術后腸管損傷之憂。該術式，使很多年輕的婦女避免了子宮切除的問題，保留了生育的功能，并且減少損傷性。本組研究資料證明，改良式B-Lynch縫合術對哺乳問題無影響，對子宮恢復并影響，不會延長住院時間，從而減輕患者的經濟負擔，大大提高年輕婦女的生活質量，并且操作簡單，安全可靠，止血很迅速，有顯著的優點及實用價值，術后隨訪均無宮腔積血、痛經等并發癥，子宮恢復良好，月經恢復較同期產婦無異，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et a1. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage：an alternaftve to hysterectomy Five cases repoaed[J]. Br J Obstet Gyneco1，1997，104：372-375.

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[11] 連玉興，胡勝華. 捆綁術在嚴重宮縮乏力性子宮出血中的應用[J]. 中華婦產科雜志，2004，39（1）：57-58.

[12] 駱亞平，李國選，戶瑞麗. 改良B-Lynch縫線術在宮縮乏力性產后出血中的應用[J]. 實用婦產科雜志，2006，22：559-560.

（收稿日期：2012-09-04）