醫生眼中的“醫改”

　　編者按：醫改無疑是中國老百姓目前最關注的話題之一。經過三年攻堅，這項關乎每個人的改革進入深水區。在這個關口，醫生的努力和配合顯得至關重要。誠如衛生部部長陳竺所言，中國要想破解醫改這個世界性難題，離不開數百萬醫生的理解和支持。
　　然而，在過去三年中，醫生多數時候更愿意沉默以對。即便是在允許多點執業等“利好”措施面前，他們也顯得有些被動消極。唯有在受到輿論指責和誤解時，他們才憤而疾呼、痛陳心曲。
　　百姓眼中“看病貴”，醫生認為貴在哪兒
　　講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林
　　醫改正在積跬步。其中，“看病貴”是當前百姓印象中的醫療沉疴之一。有媒體統計，2011年中國住院人均花費6632元，相當于農民一年的收入。
　　但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？
　　在北京同仁醫院泌尿外科主任醫師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術耗材和進口藥品上。
　　“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號—診療—手術—買藥等步驟。在這個過程中，掛號費不應該是導致看病貴的主要原因。”他指出，“掛號費再高，也不會高到讓患者承擔不起的程度。”
　　既然如此，為何有醫院的專家號賣出“天價”？楊建林認為，有需求才有“黃牛”市場，而一部分患者沒必要非得找專家看病不可。另外，一些醫院試圖以調高專家號來避免醫療資源被浪費，抬升了“看病貴”。
　　楊建林告訴記者，醫護人力成本也不高，手術耗材的成本卻高，好一點的進口耗材價格更高?！拔覈尼t療設備和耗材使用不統一，各地醫院采用的耗材都不一樣。醫保不能報銷醫療設備和耗材費用，患者若自費負擔，很容易導致一部分人無法承受”。
　　在楊建林看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術的診療中，它占了大頭。“一些常用藥、普通藥，比如吡哌酸等是很經濟實惠的，但在很多醫院已經買不到了”。楊建林感覺，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質量，過度包裝背后是藥品價格的翻番。
　　而新一輪醫改的一大亮點，就是在公立醫院中推行基本藥物“零差價”制度，即不再讓被醫院加價的15%助推老百姓的看病負擔。
　　目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個縣（市、區）的基層醫院試點，效果不錯。據媒體公開報道，在一些基層醫院，百姓購藥價普遍比大醫院便宜了30%。
　　楊建林所在的北京同仁醫院，也是試點醫院之一。在他看來，藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題?！耙驗獒t藥費用高的主要因素，不在于末端的這15%，而在于藥企和中間環節”。
　　據楊建林介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環節正在“逆向淘汰”一些經濟實惠的藥品，藥品“零差價”與它相比是小頭?！巴环N藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經很難找到了”。
　　之所以如此，是因為每種藥品從研發、生產到上市，都要經歷生產商、采購商和經銷商等環節。在定價部門、招標部門、醫院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經常要以高額投入來“打通”這些環節。有的投入，甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。
　　“按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎
　　講述者：首都醫科大學附屬北京友誼醫院核醫學科主任醫師 李春林
　　從去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京六家醫院開始試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫療”的醫保支付方式，被衛生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。
　　“套餐”怎么吃？
　　通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據病人的年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過這個“上限”，否則由醫院“埋單”。
　　既然定了“上限”4/Mq2Xtt11Wjsvvcj/7ddEog0Pyw2PgaXU3gutNgNu4=，是否會犧牲患者的治療效果？李春林所在的醫院，為了“揚長避短”，采用的是DRG診療規范化路徑管理，即把治療一種病的標準化診療規范全部列出來，按標準化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機械。
　　“像做漢堡包一樣，兩片面包的中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫生的負擔”。李春林的一位在北大人民醫院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機械化的，流程上寫著第三天換藥，但病人吸收很快，第二天就需要換藥；流程上寫著用一個注射器，結果用了兩個注射器；再加上很多并發癥是難以預測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費，能適應千差萬別的病人和千變萬化的突發情況嗎？”并且，“上限”設置后，如果費用不足以使用先進技術，這時醫生就會采取保守治療方案，對患者不利。
　　權衡以上利弊，李春林認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實醫保”。
　　“三甲”醫院該用來治療，基層醫院該用來養病
　　講述者：北京積水潭醫院骨科住院醫生 李毅（化名）
　　醫改專家早已提出，“看病難”現象說到底，是醫療資源配置不合理造成的。大醫院有好醫生、好設備，這在根本上決定了患者“寧愿協和蹲一天，不愿回縣醫院”。相應地，大醫院的醫療資源被浪費，小醫院的醫療資源卻沒用上。
　　但在北京積水潭醫院骨科醫生李毅看來，原則上，“三甲”醫院應該只負責治療，不負責養病，養病更多應該是縣級醫院、社區醫院的事。
　　一所醫院的醫療器械數量和專家人數是有限的，大家都等著專家看病，實質上是患者與患者間在爭搶醫療資源，在搶醫生。小病占去了專家的一大部分時間，他能留給真正需要的患者的時間，就被大大壓縮了。
　　據衛生部《2011年我國衛生事業發展統計公報》顯示，社區衛生服務中心的門診病人次均醫藥費用是81.5元，住院病人人均醫藥費用是2315.1元，住院病人日均醫藥費用是228.1元；二級醫院的這三項費用分別是147.6元、4564.2元、489.0元；三級醫院則是231.8元、10935.9元、912.0元。
　　此外，在基本社區醫療服務中，采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來處理康復問題，往往“物美價廉”。在李毅看來，在基層醫院養病，對患者是個不錯的選擇。
　　我國醫改“十二五”規劃中提出，爭取到2015年，實現“大病不出縣”。
　　怎么做到這一點？
　　李毅認為，首先必須提高基層醫護人員的專業水平。只有專業水平能滿足病人的需要時，才會有更多患者到社區醫院、縣級醫院就診。其次，政府要加大投入力度，提高基層醫生的待遇。待遇是引進人才的重要保障，人才是提高醫療水平的重要前提。
　　醫生“多點執業”，很多條件不成熟
　　講述者：復旦大學附屬中山醫院副院長 朱同玉
　　所謂“多點執業”，是讓好醫生在一定程度上，可以到縣級醫院甚至社區醫院里定期坐診。按照設想，此舉既能讓老百姓節省路費，在家門口看上病，也能提高好醫生的收入，緩解醫療資源配置不均的現狀。
　　但在醫生群體眼里，“多點執業”現實嗎？
　　復旦大學附屬中山醫院副院長朱同玉告訴記者，至少在他們醫院，目前還沒有醫生嘗試“多點執業”。“個別去其他醫院做手術的情況，也僅僅限于朋友邀請，正式開始‘多點執業’的相關條件還在探索中?！彼f。
　　在朱同玉看來，相關條件至少包括：執業醫生的工資怎么算？是否要在這個醫院注冊？社保怎么辦？人事編制到底屬于哪里？
　　“此外，單位領導怕耽誤本職工作，發生醫療事故如何分擔責任等一系列問題，都亟待解決?！敝焱裾f，“其中，最大的困難是人事編制問題，它決定了社保的辦理，醫生的待遇等，并且能針對一旦出現的醫療事故，作出正確的責任分擔?！?br/>　　此外，縣級、社區醫院的設備是否合適，也是朱同玉擔心的難題。他說：“很多大型手術是需要高級的醫療平臺和設備的，這樣的設備只有大醫院有。社區醫院、縣級醫院的設備缺陷，在一定程度上會影響治療結果，甚至導致醫生‘下去了’也無法開展工作。”
　　在朱同玉看來，真正的“多點執業”范圍應該更廣，不僅是允許醫生下到縣級、社區醫院中，還可以跨城市、跨大小醫院?！搬t生以后應該成為一個‘自由人’，像律師一樣開展工作”。而要實現這些，必須在醫生編制方面建立相應的制度。
　　對于如何緩解醫療資源分配不合理的問題，醫改專家一直在探討。在朱同玉看來，雖然“多點執業”可以緩解這種現象，但治標不治本，要想真正解決問題，還有待“健康守門人”——家庭醫生制度在國家層面建立。
　　由醫療資源分布不均導致的“看病難”，困擾著很多患者，短期內又難以扭轉。而在歐美國家，由于實行預約就診制，患者除非急診，否則要在預約之后才能來醫院找醫生。在預約時段內，醫生“如約守候”，為患者提供專屬服務。
　　此舉一可保證患者的時間不被無謂的等待“耗掉”，二能讓醫生提前對患者的病例“做功課”，保證治療效果，被一些人視作我國醫改可供借鑒的方向。
　　但在朱同玉副院長看來，歐美國家能夠實行預約就醫制的前提，是完善的家庭醫生制，“而當前，我國缺乏這個配套制度的支撐?！彼e例告訴記者，“家庭醫生是全科醫生，常見病、多發病甚至婦產科和小兒科，都屬于他們的服務范圍。如果家庭醫生認為有必要，才會建議病人‘轉診’到專科醫院，并出具轉診單。病人取得轉診單之后，一般才能給?？漆t院打電話預約就診?！?br/>　　輿論環境苛刻加劇醫生流失
　　講述者：天津某三甲醫院住院醫生 錢江（化名）
　　頻發的“傷醫”案不僅令一些醫生心寒，也導致不少醫學生不愿從醫。一項媒體調查顯示，八成醫生表示不愿讓后代從醫，未來的優秀醫生可能正在“流失”。
　　在天津某三甲醫院的年輕醫生錢江看來，職業悲觀情緒在他身邊的同事和實習學生中比例非常高。
　　談起當下的醫患關系，錢江認為，醫患關系緊張不是單方面的原因?！拔页姓J，確實有一部分醫生的工作態度和方法有問題，但多數醫生主要是因為工作負荷量太大”。
　　在錢江看來，另一個造成醫患關系緊張的重要因素，是老百姓對醫生的收入存在誤解。
　　“醫生這一行，對專業素質的要求非常高，并且所需的學歷越來越高。多數醫院都要求醫生有碩士、博士學歷，尤其是三甲醫院。從醫學院畢業到真正開始工作，即獨立值班、管病人，我們都在三十一二歲以后。”錢江這樣向記者解釋。
　　“在天津，我剛工作時的工資也就2000元左右。高收入的醫生，差不多都是45歲以上的年齡了。”他說，“比較而言，其他行業可能本科畢業就能去工作，干到30多歲，或許已經是中層，收入可觀。醫生的投入和產出，在很大程度上不成正比。這也是我和我身邊的同事，不愿讓自己的后代從醫的原因之一?！?br/>　　錢江認為醫生的流失現在還顯現不出來，但十年后，恐怕醫護行業的人才流失會讓人震驚?！澳菚r就不是看病難、看病貴的問題了，是沒有人看病了，花多少錢也沒有醫生看病了”。
　　要解決醫護人才流失問題，錢江認為，國家加大投入是首要的?！肮⑨t院既然有個‘公’字，就應該具有公益性質，由國家出面扶持，而不是醫院去追逐利潤。現在，國家對醫療方面的投入偏低，醫院為了自身的生存和發展，不得不‘以藥養醫’”。
　　“輿論環境也很重要?，F在很多人質疑醫生、為難醫生，一大原因是公眾不了解這個行業，而個別媒體的‘挑動’、‘渲染’，又造成醫生形象下降?！卞X江說，“我覺得醫患關系整體上是好的。在最容易形成‘醫患沖突’的急診室，我遇到的絕大多數人都明辨是非。其實到了醫院，病人對醫生的尊重與依賴是很明顯的。個別不通情理的人肯定有，但各行各業都會遇到這樣的人，幾率差不多。只是醫患矛盾被渲染得多了，讓人特別注意了其中‘沖突’的一面?！?br/>　?。ㄕ?012年8月24日《中國青年報