急救機構與患者：糾結的法律關系

120急救機構跟患者之間的合同有強制締約性，主要表現在兩個方面：一方面急救中心應該不間斷地、持續地提供服務；另一方面，急救中心不得無故拒絕患者的急救請求

近年來，因醫療急救引發的糾紛越來越多，雖然醫療急救服務法律關系是醫療服務法律關系的一種，醫療急救服務的權利和責任之間的法律界限卻并不清晰，這就為我國的急救體系埋下了法律隱患。

作為社會醫療體系中十分重要的一個環節，對于急救的立法在國外從上世紀六七十年代就開始了，諸如美國的《急救醫療體系法令》、日本的《急救醫療對策事業》等等，但在國內，全國性的立法還處于空白狀態。

據北京急救中心科教辦主任張進軍介紹，目前這方面的法律依據，主要包括了衛生部1980年頒布的《關于加強城市急診工作的意見》、1986年發布的《關于加強急診搶救和提高應急能力》的通知、1995年發布的《災害事故醫療救援工作管理辦法》、衛生部《關于加強院前急救網絡建設及“120”特服號碼管理的通知》、《突發公共衛生事件醫療救治體系建設規劃》等。

從法律效力上看，這些條文大都只屬于部門規章、規范性法律文件，并不具備強制性的法律效力。發生糾紛時，法院只能以《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等作為裁判的依據。

但是相較于全國性立法的滯后，部分省、市在地方立法方面卻做出了有益的嘗試。廣州、徐州、西安、武漢等地近幾年出臺的有關院前急救的地方性法規，都頗獲社會好評。

急救機構的法律性質

立法上的缺位，使得法學界和實務界對急救機構性質的定位較模糊，爭論不已。

根據衛生部1994年頒布的《醫療機構管理條例實施細則》，第三條醫療機構的類別第（八）項“急救中心、急救站”及相關規定，急救中心、急救站屬于醫療機構，它是由政府舉辦的非營利性的、公益性的從事院前急救的專業醫療機構。我國基本上是按照管理醫療機構的方式對急救中心（站）進行管理的，作為提供醫療急救服務的急救機構，其行為能力依照《醫療機構管理條例》等法律、行政法規及部門規章的規定取得。

但是，該管理條例僅適用于急救中心、急救站，對于北京市紅十字會緊急救援中心（999）這樣類似的機構是否受此管轄，并沒有文件說明，在官方網站上，公布的機構性質為“市編辦正式批準的事業單位”。

按照上述規定，如果急救機構是公益性、非營利性的，為何急救仍然要收取一定的費用？進一步的問題是急救機構做到非盈利了嗎？

中國政法大學公共決策研究中心副主任王振宇認為，“由于目前中國處于轉型期，醫療衛生行業面臨著政策和市場的矛盾，導致很多醫療機構介于營利性和非營利性之間的‘混合體’，如果是營利性的急救機構，其民事法律地位在主體上是可以相吻合的，但非營利性醫療機構的法律地位就難以定位。”

部分學者則把急救機構界定為準行政部門，如有過失應承擔瀆職等行政責任，造成嚴重后果的要承擔刑事責任；另一種觀點認為它與公眾之間是普通合同關系，其地位就是普通民事主體。如構成民事違法，應承擔違約或侵權責任。

華北電力大學王學棉教授認為，急救機構具有醫療機構性質，應當是追求一定經濟效益的民事主體，而非行政主體或準行政主體。急救機構是依患方要求，向患者提供醫療急救服務，不可能依職權單方面進行。只不過急救機構向患者提供的醫療服務是一種特殊的合同關系。

急救合同應具備強制性

如果急救是作為民事主體存在，王振宇認為，患者或者患者親屬向120 急救中心打電話請求救助，在法律上屬于要約行為，而急救中心答應出診屬于承諾，自急救中心承諾出診之時起，雙方成立醫療急救服務合同。

急救服務事關大眾健康和具體患者的利益，具有“公共性”，王振宇認為，120急救中心在與患者的合同中具有強制締約的義務。原因在于，患者在醫療知識與醫療信息方面和急救中心相比存在嚴重的不對稱性，患者明顯處于弱勢地位，而120急救中心在每個城市幾乎就只有一家，具有強烈的行業壟斷地位，為保障弱勢一方締約人的權益和社會的公平正義，醫療合同必須設定為強制締約的合同。

王振宇認為，急救機構跟患者之間的合同有強制締約性，主要表現在兩個方面：首先，急救中心應該不間斷地、持續地提供服務，因為何時發生醫療急救事故難以預料，再加上醫療急救的緊急性，120急救中心隨時要做好急救準備，例如急救車處于待發狀態，急救設備和急救藥品等處于備用狀態等，以備緊急使用。

其次，急救中心不得無故拒絕患者的急救請求。這也符合《執業醫師法》的規定，對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。

《醫療機構管理條例》第31 條規定，醫療機構對危重病人應當能夠立即搶救，對限于設備或者技術條件不能診治的病人， 應當及時轉診。這些規定即是對強制締約義務的確認，義務人違反強制締約義務而拒絕出診時，醫療合同并未成立，雖無合同責任，但該種責任宜界屬于侵權責任。比如，2011年12月21日重慶市豐都縣一名孕婦臨盆，打120急救電話，可豐都縣董家鎮中心衛生院的120熱線工作人員以下雨路不好走為由，拒絕派車，結果孕婦因打120被拒去世。

與此同時，急救合同的成立，還依賴于另一方當事人——病人的同意。南京師范大學法學院劉然在其《院前急救法律關系》一文中認為，強制締約只是在病人能夠清晰表達自己求助愿望的前提下成立。“例如處于昏迷狀態等無認知狀態時，患者家屬撥打電話的，也可以成立醫療急救服務合同。”

急救機構的權利和義務

在合同中，急救中心享有的權利包括急救治療主導權，即在急救過程中，醫生有診斷權，有權詢問患者的病史，有權決定急救治療方案；其次，急救中心還享有急救醫療費用請求權，但是在一部分120醫療急救服務中，患者為流浪乞討人員，醫療急救機構可通過患者當時所在地民政機構請求支付，而不能因為其不能支付急救服務而不予急救治療，否則，醫療機構將承擔民事、行政甚至刑事的法律責任。

對于急救機構承擔的義務，王振宇認為，就是急救人員工作中的職責，包括接受調度、現場急救，護送轉運，醫院交接等等。

2005年，陜西省西安市120急救中心在救治一名流浪漢時敷衍一番后離去，導致患者死亡，事發后急救中心兩名負責人被免職，責任醫生被暫停1年執業，相關護士、司機被解聘。

無獨有偶，2011年7月30日，南京市六合區一位年輕孕婦馬麗（化名），因腹部疼痛難忍向當地120求助。救護車雖然及時趕到，卻因為馬麗沒說單元號且手機停機沒能找到人。馬麗最終死于宮外孕大出血。這起急救醫療事故最后和解結案，急救中心賠償了12萬，但急救中心有無責任至今沒有定論，特別是急救中心到底承擔多大義務令人疑惑。

在庭審中，馬麗的家屬認為，120是唯一的求助渠道，作為有豐富經驗的急救人員，應當知道這種情況下患者有多危急，急救人員不能輕易放棄。但醫院和急救站均認為，120急救人員在位置不清、電話不通的情況下采取多種方法，力所能及地尋找病人，雖然最后鳴笛離開，但其行為已經完成甚至超過法定義務。

作為病人和家屬的權利義務

急救合同的強制締約性，并不代表著接受醫療服務的病人就要一切聽從醫生的命令。在劉然看來，病人的權利包括了得到及時救助的權利，選擇診療醫院的權利，對外保密自己的病情并且要求急救中心給予保密的權力，對于自己的病情及相關情況有知情權。

而與此相對應的，病人也有配合治療的義務。“對于急救人員的急救工作應當配合，否則出現不良后果，急救機構沒有責任。”

北京急救中心醫生李貝曾經碰到過一個急性心肌梗塞的老人，家住南三環，患者家屬堅持要到北四環的安貞醫院，因為那是北京市最好的心血管病醫院。

當時李貝見急性心肌梗塞的老人病情發展很嚴重，必須馬上送進醫院接受治療，但如果從南三環到北四環，中間耗時太久，建議選擇途中的天壇醫院、北大醫院、同仁醫院、人民醫院。家屬說好，聽從李貝的建議

但遺憾的是病人在醫院經過緊急搶救之后仍然去世了，患者家屬因此不依不饒，把120急救中心告上了法庭。李貝告訴《方圓》記者，“患者家屬覺得如果去了安貞醫院或者阜外醫院，這個病人存活機會就大一些，但他們不會考慮疾病的問題，距離的問題，堵車的問題。”

事實上，醫生和病人之間的這個界限在一些地方性立法中已經界定清楚。例如廣州市2011年7月1日起施行的《廣州市社會急救醫療管理條例》（修訂）第二十七條就規定，當患者所選擇的醫療機構與急救現場的路程距離超過十公里的，急救人員可以拒絕傷病員及其近親屬選擇救治醫療機構的要求。“這樣的規定可以更好地保證急救效果。”李貝覺得。

急救機構能否因交通堵塞而被追責

盡管理論上急救機構應該做到“有呼必應”，但在其遭遇不可抗力的情況下，急救機構也不需要承擔有關法律責任。例如急救機構無車可出、路途堵塞無法達到指定地點等等。

2012年12月7日，北京一輛急救車因為堵車在路上走走停停花了40分鐘，導致患者沒來得及送往醫院搶救在途中死去。中國政法大學教授李顯冬指出，這里的“堵車”屬于《侵權責任法》規定的免責事由，急救中心不承擔延遲將傷者送到醫院的責任。

北京市在《道路交通安全法》實施辦法中是規定了明確的罰則的：如駕駛機動車遇有執行緊急任務的警車、消防車、救護車、工程搶險車未按照規定讓行的，或違反規定占用應急車道的，均處200元罰款。

“從民事賠償的角度來看，既然法律規定‘讓行’是法定義務，因不讓行導致的死亡，相關權利人可以向拒不讓行的車輛追究民事賠償責任。”北京市大成律師事務所律師魏士廩說，“但如果客觀上無法讓行，無路可讓，也難以追究不讓行車輛人的責任。”

急救法呼之未出

隨著社會各界對急救體系的制度性反思越來越多，很多人呼吁，明確急救機構和人員在實施急救過程中的程序、職責、權利和義務，確保急救機構及人員在積極有效履行其急救職能的同時，其義務和責任范圍也能得到明確界定，可以更好地維護醫患關系，維護更多人的生命安全。

在全國性的立法方面，2011年10月衛生部曾經將起草的《院前醫療急救管理辦法（征求意見稿）》面向社會征求立法建議。

該辦法對急救體系進行了一般性的規定，指出任何單位和個人未經衛生行政部門批準，不得開展院前醫療急救服務。急救中心（站）和急救網絡醫院不得使用非衛生專業技術人員從事院前醫療急救服務。醫療機構未經批準，不得擅自使用救護車開展院前醫療急救服務；救護車應合理配置，原則上不低于每5萬人口一輛救護車的配置標準。

與此同時，辦法對于一些社會關注度較高的不出車、急救費用等問題也進行了規定。例如其第二十二條規定，“急救中心（站）和急救網絡醫院按照有關規定收取院前醫療急救服務費用，不得因費用問題拒絕或者延誤院前醫療急救服務。”

但作為部門規章，該辦法對于拒絕急救派車、或者救護遲到的法律責任，以及急救過程中發生糾紛的責任歸屬，并未予以明確規定。

2012年12月12日，衛生部發言人在新聞例會上，《院前醫療急救管理辦法》將以部長令的形式發布，但具體時間未定。</