三甲醫(yī)院“崩盤”？

　　當王成香拿著一疊厚厚的醫(yī)藥費劃價單走出縣醫(yī)院門診大樓時，特意去對面李二娘的雜貨鋪借來一副老花眼鏡，但當她看清楚上面的“天文數(shù)字”后，眼睛反倒花的更厲害了。
　　王成香是西部某縣的一名普通農(nóng)婦，丈夫兩個月前摔傷了腿，在縣醫(yī)院住了大半個月，因護理不周，前幾天又長了褥瘡，她今天剛好來繳費，卻被高額的醫(yī)藥費嚇了一跳。她定了定神，走到劃價處交涉：“去年我侄女生病住了兩個月還沒有這么貴呢？你們是不是亂收費哦？”
　　“不一樣了，我們縣醫(yī)院如今是三甲了，費用相應(yīng)上調(diào)。”護士撂下這句話。
　　“什么是‘三甲’？”王成香有點摸不著頭腦。這名農(nóng)婦哪里知道，在衛(wèi)生部2011年重啟醫(yī)院等級評審后，全國先后有好幾百家醫(yī)療機構(gòu)“榮升”到三甲醫(yī)院行列，比過去整整翻了一番，這其中就有她們這里的縣醫(yī)院。
　　但一次評審8成過關(guān)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院披掛“三甲”，一些醫(yī)院已被證實大量造假，這也刺激到衛(wèi)生部敏感的“神經(jīng)”。不久前，衛(wèi)生部開展評審“回頭看”，2011年后新增的240多家三級醫(yī)院被宣布無效重評，一場醫(yī)療整頓風暴由此拉開。
　　看上去很美的三甲
　　三級甲等醫(yī)院——在普通老百姓眼里，無疑可以給夠他們對一所醫(yī)院在設(shè)施和技術(shù)上的完全信心。這塊金燦燦的牌匾，也通常被掛在一些醫(yī)院最醒目的位置。因為在院方眼中，這是衛(wèi)生系統(tǒng)對一所醫(yī)院的最大肯定。
　　據(jù)相關(guān)人士介紹，我國醫(yī)院等級評審啟動于1989年，綜合醫(yī)院按任務(wù)和功能，由低到高分為一、二、三級，而每級則根據(jù)醫(yī)療水平及設(shè)施條件等，又分甲、乙、丙三個等級。“三級甲等”是目前我國醫(yī)院的最高等級。由于存在過于看重規(guī)模和硬件以及一些醫(yī)院評上“三甲”后出現(xiàn)問題等情況，1998年衛(wèi)生部暫停這項工作。隨著2011年等級評審的重啟，各地醫(yī)院掀起“爭級上等”的熱潮。
　　“全民皆兵，整個醫(yī)院都在為評級做準備。”北京市一家醫(yī)院副院長王永光的話也許只代表了一部分現(xiàn)象，為評級做準備的，出了醫(yī)院本身，還有億元所在地的相關(guān)政府部門。江蘇省就在去年提出縣級醫(yī)院三甲破冰行動，新增了18家三級醫(yī)院，但在今年全部被退回重評。
　　除省市級醫(yī)院外，一些縣級醫(yī)院也加入進來。如重慶墊江縣人民醫(yī)院去年落選了市里面新增規(guī)劃建設(shè)的13所三甲醫(yī)院，但該院啟動“自創(chuàng)三甲”工程，并得到了上級認可。
　　有的醫(yī)院在評審中甚至規(guī)定“處罰到人”。江西撫州的一家醫(yī)院就規(guī)定，如因科室工作不到位影響評審，該科室所有人員年終應(yīng)受到相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。如果在評審工作中因被查到基本知識考核不及格而扣分的，對于個人給予經(jīng)濟處罰，是聘用人員的還要直接解聘。
　　2011年3月，浙江省衛(wèi)生廳公布的新一輪三甲醫(yī)院名單，該省26家醫(yī)院申報，21家通過，通過率達80.8%。同樣在這一輪評審中，廣東省東莞市厚街醫(yī)院等多家鎮(zhèn)級醫(yī)院晉升三甲。
　　“這就和旅游城市、歷史名城的牌子一樣，剛開始控制得嚴，到后來，耐不住地方上的軟磨硬泡。結(jié)果是你有我有大家有了。”新華論壇上的一名網(wǎng)友發(fā)出了這樣的牢騷，而這句牢騷也讓類似“旅游城市們”躺著中槍。
　　只要晉升到三甲，就意味著收費標準可以更高，這讓王成香遇到的困惑似乎有了法理來源，縣醫(yī)院的確沒有亂收費。衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》明確，醫(yī)療收費應(yīng)與醫(yī)院級別掛鉤。級別不同，門診掛號、住院床位收費等都應(yīng)有所不同，以適當拉開檔次。據(jù)悉，三級醫(yī)院收費標準比二級高出約30%。
　　長三角某市的一名衛(wèi)生局副局長周云（化名）指出，驅(qū)動醫(yī)院爭評三甲的動力，從根本上說是市場化的沖動。進一步說，晉級意味著更多收費更多病源和更優(yōu)的政策，還意味著更大的平臺、聲譽，吸引來更多的醫(yī)療人才和病源。評上三甲后，地方也會加大投入力度，配備更先進的醫(yī)療設(shè)備等。江蘇一家中醫(yī)院負責人就坦言，“如果總是二級，醫(yī)院將發(fā)展不起來，死路一條。”
　　“一定程度上，不能說醫(yī)院對評級的熱情之舉，完全是自利的，這折射出了醫(yī)院、特別是基層醫(yī)院面臨的困境。”周云表示。
　　“過時”的評定標準
　　記者通過查閱資料發(fā)現(xiàn)，這兩年對三甲醫(yī)院的評審和過去有很大不同，關(guān)鍵區(qū)別就是審批權(quán)限發(fā)生了變化。按照此次重啟評審時衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院評審辦法，由各省制定細則，審批權(quán)在省衛(wèi)生廳。如今衛(wèi)生部收回三甲牌照的動作很大，被一些專家解讀為，終于意識到評級大權(quán)不能下放給省廳了，不過難度增加是好事。
　　“誰不想在自己的省里大力發(fā)展一批三甲醫(yī)院啊，這都是省上的工作計劃中寫明了的，能開綠燈我們一般不設(shè)障礙。”周云對記者表示。
　　在過去，三甲醫(yī)院基本上多為地級市以上地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)，作為區(qū)域醫(yī)療中心的三甲醫(yī)院，除了軟硬件達標外，還必須要服務(wù)一定規(guī)模的人口。由于經(jīng)濟的發(fā)展，一些醫(yī)療資源的配置已經(jīng)“過時”。衛(wèi)生部醫(yī)政司前司長于宗河指出，如果按照過去的標準，的確有很多縣級醫(yī)院能評為“三甲”。
　　天涯論壇上的一名深圳網(wǎng)友日前發(fā)帖說，在2010年之前，深圳的人口已經(jīng)上千萬，經(jīng)濟也處在國內(nèi)城市的第一方陣，但是只有3家三甲醫(yī)院，掛號難、看病難是家常便飯。在這兩年里，深圳的三甲醫(yī)院如雨后春筍，但老百姓也沒覺得醫(yī)療服務(wù)有多么明顯提高，醫(yī)院還是那些醫(yī)院，醫(yī)生還是那些醫(yī)生，唯一變化的看病費用而已，而官方提出的目標是在2020年三級醫(yī)院達23家。
　　在最近衛(wèi)生部重審醫(yī)院資質(zhì)后，深圳竟一下子有5家醫(yī)院“發(fā)還重審”。相關(guān)人士表示，由行政主導(dǎo)的等級評審，容易導(dǎo)致“重設(shè)備，輕服務(wù)”等弊端，導(dǎo)致往往不是從患者的角度著眼，不少醫(yī)院的等級到了天花板，可對病人的服務(wù)卻依然在地板。
　　有條件的醫(yī)院紛紛評“三甲”，沒有條件的創(chuàng)造條件，起碼也要擠進三級。為此不少醫(yī)院不斷圈地擴建、大手筆引進設(shè)備。衛(wèi)生部醫(yī)院評審課題研究小組的調(diào)查顯示，為盲目增收而爭購高檔醫(yī)療設(shè)備，并且突擊效應(yīng)失效后的醫(yī)院管理工作也開始出現(xiàn)滑坡。有業(yè)內(nèi)人士人透露，一些縣市醫(yī)院為了評上三甲，很多都從國外購買了已被淘汰的二手機器，診療效果可以想象。
　　模糊的行政邊界
　　衛(wèi)生部收回“三甲”醫(yī)院牌照事件持續(xù)到現(xiàn)在，引發(fā)了一連串更深層次的討論，爭議的焦點落在了衛(wèi)生部要不要廢除醫(yī)院等級評審制度上。
　　很多人覺得本來是為了提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的評級制度，在商業(yè)化的侵蝕下，卻成了市場化醫(yī)療機構(gòu)逐利的工具。由于評審過程缺乏透明和約束，這個制度在落實過程中不僅“走樣”了，還滋生了腐敗。
　　以經(jīng)濟之聲評論員張彬為代表的不少人認為，評審制度本身沒有問題，主要是制度中的很多環(huán)節(jié)充斥著大量的經(jīng)濟利益。目前我們的醫(yī)療還是依賴于行政化，所以評審機構(gòu)某種程度上還是相關(guān)權(quán)力部門的代言人。
　　實際上，對醫(yī)院最有的評價權(quán)的，應(yīng)該是患者。有些地方也將獨立的第三方機構(gòu)加入到評審過程中，讓專業(yè)機構(gòu)對醫(yī)院的專科水平和各項服務(wù)進行調(diào)查評估。也就是評級可以有，但不能與醫(yī)療資源配置掛鉤，目前醫(yī)院等級載不動這些太重的東西。
　　更為悲觀的論調(diào)指出，只要政府主導(dǎo)的威權(quán)存在，第三方機構(gòu)的介入就必定在官方支配之下，那勢必失去獨立性。沒有獨立性的第三方機構(gòu)也無法監(jiān)督，甚至本身也會被權(quán)力尋租所異化。
　　其實，由于全國經(jīng)濟社會發(fā)展的不平衡，要求所有三甲醫(yī)院處于同一水平，確實不現(xiàn)實，但對于同一地區(qū)的醫(yī)院，應(yīng)該有相同的標準，使“三甲醫(yī)院”真正能夠代表本地區(qū)的最高醫(yī)療水平，而不是吃大鍋飯。
　　成都華西醫(yī)院的一名主治醫(yī)生告訴記者，華西醫(yī)院的年門急診量激增到300多萬人次，每天在門診大樓轉(zhuǎn)悠的人比天府廣場上的人還多。但這并不是說成都醫(yī)療資源緊張，而是四川各地，包括云貴等地來看病的太多了。所以說，有的小城市醫(yī)院即使評上三甲，但很多當?shù)厝诉€是迷信到“大城市、大醫(yī)院”看病。
　　新一輪醫(yī)改重點是強基層，而打造“高精尖”醫(yī)院的做法讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向大城市、大醫(yī)院更加集中。有一些人從中看到了衛(wèi)生部此次出手的“深意”，國藥控股有限公司高級行業(yè)研究員干榮富分析，以后三級醫(yī)院可能會實現(xiàn)轉(zhuǎn)診制度，只收治二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，專門處理疑難雜癥，而一些常見病的患者必須先到二級和基層醫(yī)院就診。此次收回大批三甲牌照，可能是在做前期準備。
　　業(yè)內(nèi)人士認為，如果認證和評級走向多樣化、競爭化、專業(yè)化而不是行政化，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善是有好處的。與其說醫(yī)院評級的存廢，不如大力深化衛(wèi)生體制的行政化改革，恐怕才能真正達到治本的目