出院腦梗死患者對(duì)不同醫(yī)務(wù)人員干預(yù)性隨訪的反應(yīng)研究

郭 瑾 陳建文 邱傳旭

1）廣東深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 深圳 518001 2）廣東深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院社康辦公室 深圳 518000

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是當(dāng)代嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的三大疾病之一，其關(guān)鍵在于預(yù)防，只有預(yù)防才能減少卒中的發(fā)病率。盡管腦卒中病房中有現(xiàn)代化治療和多學(xué)科康復(fù)措施，但大約半數(shù)的腦卒中幸存者是帶著未愈狀態(tài)出院的，且卒中后患者再次復(fù)發(fā)率高，其出院后隨訪干預(yù)意義重大，部分學(xué)者［1－3］肯定隨訪的積極作用，研究顯示：電話(huà)隨訪能降低再次住院率，提高遵醫(yī)行為，能促進(jìn)肢體功能康復(fù)，減少腦卒中復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。避免了患者從醫(yī)院過(guò)渡到家庭過(guò)程中出現(xiàn)脫節(jié)，提高了工作的滿(mǎn)意度。隨訪的方式和人員多種多樣，目前無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，我們對(duì)不同醫(yī)務(wù)人員的隨訪情況進(jìn)行觀察比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例觀察選擇我科于2010－10—2011－10本院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為腦梗死患者116例，失訪4例，隨機(jī)分為醫(yī)師組、護(hù)士組和康復(fù)組、護(hù)士組失訪1例，康復(fù)組失訪3例，故實(shí)際醫(yī)師組、護(hù)士組和康復(fù)組，分別是39、38、35例，隨訪6個(gè)月。醫(yī)師組男29例，女10例；年齡49～71歲，平均（61.5±11.6）歲。護(hù)士組男26例，女12例；年齡50～73歲，平均（62.3±11.0）歲。康復(fù)組男24例，女11例；年齡49～73歲，平均（60.6±10.5）歲。2組在年齡、性別、癱瘓程度、出院時(shí)恢復(fù)情況等方面無(wú)顯著性差異，具有可比性。

2 方法

2.1 分組 分醫(yī)師組、護(hù)士組和康復(fù)師組隨訪，每組組員2～3例，隨訪6個(gè)月，每組隨訪39例，出院時(shí)每組隨訪患者的年齡、性別、神經(jīng)功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況及家庭狀況無(wú)顯著差別。醫(yī)師組、護(hù)士組和康復(fù)師組均選擇我科專(zhuān)科人員執(zhí)行。干預(yù)性措施主要通過(guò)醫(yī)囑、宣教、電話(huà)、門(mén)診及上門(mén)隨訪。

入選標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)病情穩(wěn)定，均無(wú)嚴(yán)重智力障礙、嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重心、肝臟、腎臟等疾病，家屬能配合隨訪，常住本地人員。缺血性腦卒中診斷符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 血壓和血糖控制均分為達(dá)標(biāo)和不達(dá)標(biāo)，判斷標(biāo)準(zhǔn)：有明顯腦動(dòng)脈狹窄患者，血壓不超過(guò)150／90mmHg為控制合格，無(wú)明顯血管狹窄者，血壓在140／90mmHg為合格，否則判斷控制不達(dá)標(biāo)。在患者門(mén)診隨訪或家庭自測(cè)報(bào)告，通過(guò)電話(huà)告知隨訪人員；糖尿病患者，血糖檢查通過(guò)3、5個(gè)月時(shí)的糖化血紅蛋白超過(guò)7.5為未達(dá)標(biāo)。

2.3 隨訪方式 定期（出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月）電話(huà)隨訪，結(jié)合門(mén)診（復(fù)診時(shí)）隨訪，情況了解不清楚的且未來(lái)門(mén)診復(fù)診的，上門(mén)隨訪。

3 結(jié)果

見(jiàn)表1、2、3。

表1 血壓、血糖控制情況 （達(dá)標(biāo)／未達(dá)標(biāo)數(shù)）

表2 出院3個(gè)月時(shí)服藥依從性比較 ［n（%）］

表3 合理飲食、休息和鍛煉情況比較 （執(zhí)行／未執(zhí)行人數(shù)）

4 討論

4.1 隨訪的必要性 腦卒中患者出院后血壓控制不理想，定期隨訪提高血壓控制率，對(duì)降低腦卒中發(fā)病有重要意義［5］。缺血性腦卒中后不堅(jiān)持服用阿司匹林也較常見(jiàn)，這導(dǎo)致易再發(fā)腦梗死。缺血性腦卒中患者中斷服阿司匹林的根本原因［6］是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，隨訪及教育是提高服藥依從性的關(guān)鍵，隨訪能提高服藥依從性，從而降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)。

腦卒中多起病突然，多數(shù)患者不能適應(yīng)短時(shí)間內(nèi)角色轉(zhuǎn)換，常出現(xiàn)多種負(fù)性情緒，同時(shí)由于病程長(zhǎng)，癱瘓肢體功能恢復(fù)慢，致使家庭成員也遭受很大壓力，患者住院期間，通過(guò)對(duì)其精心護(hù)理，與患者家屬交流，絕大多數(shù)患者對(duì)康復(fù)充滿(mǎn)信心，且自我護(hù)理意識(shí)增強(qiáng)。但僅限于住院期間的健康教育仍不能使患者完全理解和掌握腦卒中的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，故應(yīng)給予出院隨訪，指導(dǎo)飲食、合理用藥、控制血壓、ADL訓(xùn)練等，鼓勵(lì)家屬積極參與患者康復(fù)活動(dòng)，并進(jìn)行督導(dǎo)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

干預(yù)性隨訪（綜合性隨訪），在隨訪研究過(guò)程中既能了解病情進(jìn)行研究，也能進(jìn)行干預(yù)，幫助患者改善病情和預(yù)后。但目前隨訪還有調(diào)查性隨訪，單純電話(huà)隨訪，隨訪模式多樣，研究不系統(tǒng)，效果也參差不齊。

4.2 不同醫(yī)務(wù)人員隨訪的差異 本研究表2和表3中得出醫(yī)師隨訪的患者服藥的依從性明顯較高一些，醫(yī)師組隨訪患者的生活方式改善情況也較護(hù)士組和康復(fù)師組稍高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者對(duì)不同身份的隨訪人員認(rèn)識(shí)不同有密切關(guān)系，患者一般對(duì)醫(yī)師隨訪用藥更加信服，醫(yī)師較為詳細(xì)知道和理解患者病情，患者相對(duì)更信任。另一方面可能與醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)師掌握的不同專(zhuān)業(yè)知識(shí)也有關(guān)，醫(yī)師對(duì)患者血壓、血糖和不良生活方式等危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)更深刻，對(duì)病情較為了解，隨訪時(shí)也向患者強(qiáng)調(diào)不預(yù)防的危害性，對(duì)患者不當(dāng)用藥和不良生活方式的勸阻也更嚴(yán)。這樣產(chǎn)生的效果也不同。

研究過(guò)程中實(shí)際體會(huì)，醫(yī)師與護(hù)士、理療康復(fù)人員的隨訪，尤其對(duì)于患者病情評(píng)估方面有很大差別。專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)患者病情的評(píng)估和分析，對(duì)治療方案的指導(dǎo)作用比護(hù)士有明顯優(yōu)勢(shì)。醫(yī)師的囑咐對(duì)患者提高服藥依從性的影響也較大，表3中可見(jiàn)醫(yī)師組隨訪中患者生活方式依從性較高，但與護(hù)士組和康復(fù)師組比較無(wú)顯著差異。

最終患者隨訪方式，與患者群體特點(diǎn)和個(gè)體特點(diǎn)有密切關(guān)系，根據(jù)需要選擇是否上門(mén)家訪還是電話(huà)或門(mén)診隨訪。隨訪的執(zhí)行者，盡可能選擇醫(yī)師為主導(dǎo)，各專(zhuān)業(yè)人員共同參與組成小組進(jìn)行，尤其是病情較為復(fù)雜多變的患者，專(zhuān)科醫(yī)師一般較其他專(zhuān)業(yè)人員有更好綜合判斷，分析患者病情，如血壓、血糖控制程度，降壓、降糖、降脂等藥物調(diào)控，病情復(fù)發(fā)評(píng)估，尤其選擇自己當(dāng)初住院時(shí)主管醫(yī)師隨訪能更好，容易溝通和準(zhǔn)確評(píng)估患者病情。

綜合性（帶干預(yù)性）隨訪是延伸卒中單元理念的重要部分和提高患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的必做工作，目前限于醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，開(kāi)展的還不太理想，在以后還有廣闊的應(yīng)用空間和價(jià)值，本研究中納入患者數(shù)目偏少，以后深化研究措施，擴(kuò)大納入病例數(shù)目，有望得到更令人信服的研究結(jié)論。

［1］周土芬，李春梅，陳凱琪，等 .腦卒中患者出院后電話(huà)隨訪的應(yīng)用及效果［J］.護(hù)理管理雜志，2009，9（6）：55－56.

［2］吳航 .廣西賀電話(huà)回訪式健康教育在腦卒中患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（12）：78－79.

［3］李明娥，毛艷華，王蕓 .定期電話(huà)隨訪對(duì)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的影響［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（1）：45－47.

［4］林巖，李焰生，徐群，等 .卒中專(zhuān)病門(mén)診貫徹卒中二級(jí)預(yù)防指南的研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（9）：36－39.

［5］葉輝，邵嬌梅，蔣鍵剛，等 .發(fā)性高血壓與再發(fā)腦卒中關(guān)系的隨訪研究［J］.中國(guó)綜合臨床，2006，22（10）：865－866.

［6］居克舉，楊梅，郭建一，等 .缺血性卒中二級(jí)預(yù)防服用拜阿司匹林的依從性隨訪研究［J］.Chinese General Practice，2010，13（18）：153－154.