艾司西酞普蘭聯合認知行為治療抑郁癥臨床探討

郭宇新 劉 偉 張志剛 王汝海 曹金霞

1）山西臨汾市人民醫院心理科 臨汾 041000 2）山西臨汾市榮軍康復醫院 臨汾 041000 3）江蘇連云港市第二人民醫院東院 連云港 222000

抑郁癥是一類常見病，患病率、復發率、致殘率、自殺率高，是對公眾心身健康影響極大的公共衛生問題［1］。目前單純抗抑郁藥物治療療效并不理想，即使最好的藥物治療方案，治愈率累計僅為67.0%，排除治療期間復發患者，治愈率僅維持在43.0%左右［2］。因此，需要探索新的治療方法。認知行為治療（cognitive－behavior therapy，CBT）是目前諸多心理治療中被證明療效確切的治療手段之一，近年來CBT聯合藥物治療抑郁癥取得較好療效［3－4］。艾司西酞普蘭是一種高效的選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑類藥物，具有起效快、相互作用少、安全性高的特點。本研究采用隨機對照設計，對比單純CBT、艾司西酞普蘭（Escitalopram，ES）單藥治療及艾司西酞普蘭聯合CBT（ESCBT）療效，以期為臨床治療提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 均為臨汾市人民醫院心理科和臨汾市榮軍康復醫院2010－04—2012－04門診抑郁癥患者，入組標準：①年齡18～65歲，性別不限，初中以上文化程度，能完成相關的心理測試及認知治療；②符合《中國精神疾病分類與診斷標準》第3版（CCMD－3）中有關抑郁發作的診斷標準［5］；③病程＞2周；④漢密爾頓抑郁量表（HAMD，24項）評分≥20分；⑤排除標準：合并嚴重軀體疾病、智能障礙、雙相障礙、心境惡劣障礙、有自殺或精神分裂癥狀、精神分裂癥后抑郁及妊娠或哺乳期婦女；⑥受試者及監護人簽署知情同意書。共入組92例，平均年齡（41.0±15.8）歲，病程（3.9±2.4）個月，采用隨機數字表法將入組病例隨機分為認知行為治療組（CBT組）30例，男14例，女16例；藥物治療組 （ES組）31例，男15例，女16例；藥物治療合并認知行為治療組（ESCBT組）31例，男14例，女17例；3組在年齡、性別、病情嚴重程度、總病程、發病次數等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。脫落：完成治療85例，CBT、ES、ESCBT組分別脫落2例、2例、3例，脫落率3組比較差異無統計學意義（P＞0.05），脫落病例不納入結果統計。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療：ES、MECBT 2組服用藥物均為艾司西酞普蘭，治療劑量10～20mg，ES組平均日劑量 （14.3±5.5）mg，ESCBT組（10.5±3.1）mg，2組差異有統計學意義（t＝2.27，P＝0.03）。2組療程均為28周。

1.2.2 認知行為治療：分為治療初始階段、中間階段和鞏固階段，每周治療1次，每次50min，12周后改為每2周1次，總療程28周，共19次。由2位接受過認知行為治療培訓的治療師進行治療。心理治療過程：初始階段第1～4次，以建立信任性的治療關系與牢固的治療聯盟為主要目標，這是有效治療所必需的，同時設置日程、進行心理評估、確定問題、安排目標、制定治療計劃，教育患者了解認知三角的關系及認知模式、誘發患者對治療的期望、使患者了解自己的障礙，形成個案概念化、介紹認知重建技術、安排家庭作業。中間階段第5～14次，主要是識別自動思維、確認情緒、評價自動思維、幫助患者對其自動思維作出更有效反應、識別并矯正中間信念、識別和矯正核心信念。鞏固階段第15～19次：也是治療的核心階段，鞏固前一階段的知識，教會患者做自己的治療師，在治療結束后，患者仍然可以運用掌握的知識幫助自己。

1.2.3 評定工具：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、副反應量表（TESS）分別于抗抑郁治療前及治療后4、8、12及28周進行評定。在治療前和治療12、28周末用生活質量量表（GQOLI－74）進行生活質量測定。用TESS評定不良反應，評定時間與HAMD相同。入組前及治療4周后分別查血尿常規、ECG、胸片、EEG、血糖、腎功能、肝功能。

1.3 統計方法 采用SPSS13.0軟件包對數據進行統計分析，計量資料采用（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，采取方差分析或非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后HAMD評分比較 見表1。治療前3組評分差異無統計學意義；治療后第4周，3組評分均減少，藥物組和聯合組HAMD評分減少明顯（P＜0.01）；第8、12周，3組評分均明顯減少，尤以聯合組更明顯；第28周聯合組保持優勢，CBT組療效超過單純藥物組。

2.2 3組治療前后GQOLI－74總分比較 見表2。治療前3組總分差異無統計學意義；治療第12、28周，3組總分差異明顯，GQOLI－74評分聯合組＞CBT組＞藥物組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 3組不良反應比較 CBT組未見不良反應；藥物組、聯合組不良反應分別為9例和7例。不良反應主要表現為失眠、嗜睡、惡心、食欲減退、疲勞，調整劑量或飯后服用后可漸耐受。藥物組、聯合組TESS評分各時間點比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療前后3組患者血常規、肝功能、心電圖等無明顯差異（均P＞0.05）。

表1 3組治療前后HAMD量表評分 （BZ_15_1694_320_1782_360）

表2 3組患者治療前后GQOLI－74總分比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

3 討論

抑郁癥的治療目標是臨床治愈，預防復發［2］。然而，循證醫學證據發現，單純抑郁癥藥物治療效果有限，且面臨藥物不良反應、殘留癥狀、長期用藥不能減少復發等問題［2］。已有相當多的證據表明，認知行為治療可以幫助抑郁癥患者識別和改變認知曲解，矯正其適應不良行為，改善患者人際交往能力和心理適應能力，減輕或緩解抑郁癥狀，減少復發，提高患者的生活質量［3－4］。

艾司西酞普蘭是一種相對較新的抗抑郁藥物，起效快，選擇性高，不良反應少。藥物治療可通過減輕抑郁癥狀，促進患者參與心理治療。本研究試圖通過觀察艾司西酞普蘭、CBT及兩者聯合對抑郁癥的療效，期望一定程度上給予臨床實踐指導。

本研究結果顯示，治療4周后療效主要指標HAMD評分較治療前均顯著降低，HAMD評分持續下降直到治療28周；同時，生活質量評分（GQOLI－74總分）持續上升，表明3種治療方法近期、遠期都有顯著療效，聯合組優勢明顯，且藥物劑量較單純藥物組明顯低，顯示CBT與藥物聯合治療可以提高臨床療效，與既往部分研究結果一致［6－7］。

本研究顯示，治療8周時CBT療效仍差于藥物組和聯合組，但28周末療效超過藥物組，提示CBT改變消極認知模式是一個漸進的過程，CBT治療起效相對慢，起效后療效穩定持久，與既往研究結果一致［3－4，6－7］。早期配合藥物治療，可提高療效與治療依從性。

本研究結果支持藥物治療和心理治療都是治療抑郁癥的有效方法，兩者有機結合是取得最佳臨床療效的關鍵。本研究樣本數相對較少，今后可擴大樣本進一步研究。

［1］張明園 .抑郁癥是常見病［J］.中華精神科雜志，2011，57（1）：46.

［2］Rush AJ，Trivedi MH，Wisniewski SR，et al.Acute and longer－term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps［J］.Am J Psychiatry，2000，163：1 905－1 917.

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［4］Brent D，Emslie G，Clarke G，et al.Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI－resistant depression：the TORDIA randomized controlled trial［J］.JAMA，2008，299（8）：901－913.

［5］中華醫學會精神科分會 .中國精神障礙分類與診斷標準［M］.3版 .濟南：山東科學技術出版社，2001：87－89.

［6］Vitiello B，Emslie G，Clarke G，et al.Long－term outcome of adolescent depression initially resistant to selective serotonin reuptake inhibitor treatment：a follow－up study of the TORDIA sample［J］.J Clin Psychiatry，2011，72（3）：388－396.

［7］Hetrick SE，Cox GR，Merry SN.Treatment－resistant depression in adolescents：is the addition of cognitive behavioral therapy of benefit？［J］.Psychol Res Behav Manag，2011，4：97－112.