43例子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術期處理

何詠梅

河南省許昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南許昌 461000

43例子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術期處理

何詠梅

河南省許昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南許昌 461000

目的探討子宮肌瘤合并糖尿病患者的圍手術期處理措施。方法回顧性分析2010年3月—2014年6月收治的43例具有手術指征子宮肌瘤合并糖尿病患者的臨床資料，探討子宮肌瘤合并糖尿病患者圍手術期處理措施。結(jié)果43例患者術后切口感染2例，感染率4.65%；41例患者切口達Ⅰ期愈合，陰道殘端均愈合良好；住院治療期間1例發(fā)生低血糖癥，無糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等發(fā)生，不良反應發(fā)生率2.33%。結(jié)論重視子宮肌瘤合并糖尿病患者的降糖治療，同時嚴格掌握手術適應證，是保證患者安全度過圍手術期的重要保障。

子宮肌瘤;糖尿病;圍手術期

隨著糖尿病患者發(fā)病人數(shù)地增加，越來越多的子宮肌瘤合并糖尿病者被發(fā)現(xiàn)。對子宮肌瘤，基層醫(yī)院臨床工作中手術切除仍是主要的處理方式，但對合并糖尿病的子宮肌瘤患者，其機體免疫能力降低、手術創(chuàng)口恢復延緩，血糖增高還可導致酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，這也使得圍手術期處理對子宮肌瘤合并糖尿病患者術后順利康復顯得尤為重要。為探討子宮肌瘤合并糖尿病患者的圍手術期處理措施，在2010年3月—2014年6月期間，筆者共收治子宮肌瘤合并糖尿病患者147例，其中43例行手術切除，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例子宮肌瘤合并糖尿病患者，多因腹盆腔下墜感、腹痛及陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)血增多等癥狀就診。年齡35～72歲，平均（44.5±5.3）歲；患者空腹血糖8.12～14.47 mmol/L、餐后2 h血糖9.24～15.01 mmol/L；35例患者有不同程度的多食、多飲、多尿以及無明顯原因的體重減輕等，8例患者糖尿病癥狀不明顯。43例患者中有39例入院前已查出患糖尿病，另4例為入院后查出血糖增高。39例入院前確診為糖尿病者，糖尿病病程1～13a，平均(8.5±3.5)a；入院前31例長期服用降糖藥，3例注射長效胰島素，5例未進行正規(guī)的糖尿病治療。

1.2 診斷標準

1.2.1 子宮肌瘤的診斷標準子宮肌瘤的診斷參考以下標準[1]：①患者月經(jīng)量多，月經(jīng)期延長或月經(jīng)周期不規(guī)則；②患者下腹或盆腔下墜感，有時可觸及硬物，可伴有疼痛或壓迫癥狀；③體檢可見患者子宮體積增大、形狀改變、質(zhì)地變硬以及宮腔增長或變形等；④B超檢查和（或）子宮鏡檢查可協(xié)助診斷。

1.2.2 糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷符合以下標準中的任意2條[2]：①患者隨機血糖濃度≥11.1 mmol／L，且有糖尿病的典型臨床表現(xiàn)；②患者空腹血糖濃度≥7.0 mmol／L；③患者口服葡萄糖耐量試驗中2 h血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol／L。

1.3 手術指征

子宮肌瘤的手術切除需符合以下指征[1-2]：①患者子宮體積增大超過孕10周大小，或單個子宮肌瘤的直徑＞6cm；②患者子宮肌瘤體積雖未明顯增大，但患者月經(jīng)量明顯增多，或出現(xiàn)中重度貧血，或出現(xiàn)尿頻、便秘等壓迫癥狀；③子宮肌瘤體積短時間內(nèi)突然增大者，或絕經(jīng)后子宮肌瘤體積增大者；④患者的生育功能受到影響者；⑤絕經(jīng)后新發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤；⑥不能排除卵巢腫瘤者。

1.4 圍手術期處理方法

1.4.1 術前處理常規(guī)子宮肌瘤切除手術準備。同時術前分別對每例患者進行血糖監(jiān)測，監(jiān)測時間分別是清晨起床后（空腹）以及三餐后2 h，根據(jù)血糖監(jiān)測情況進行降糖治療[3]。降糖治療應在合理膳食以及適當體育鍛煉的基礎上進行。術前應使用速效胰島素進行降血糖治療3～7 d，從小劑量開始，可分別在三餐前0.5 h皮下注射胰島素12 U、8U、10 U，同時根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素用量，每次可增加2～4 U。如使用速效胰島素達不到滿意療效，可在晚餐前加用長效胰島素。當患者的空腹血糖＜8 mmol／L，餐后2 h血糖均＜10 mmol／L，且餐后2 h血糖未出現(xiàn)明顯波動時方可進行子宮肌瘤切除術。

1.4.2 術中處理手術當日晨例行監(jiān)測患者的空腹血糖、尿糖，如在控制范圍內(nèi)，手術按原計劃進行，設計手術方案時應盡量縮短手術的時間。如手術簡單，能在2 h內(nèi)完成，則術中可不進行血溏監(jiān)測，患者手術過程中可選擇非糖類平衡液進行輸液。如手術難度較大，手術時間超過2 h，則應在術中隨機抽查患者血糖，輸液時應交替使用5%葡萄糖液、格林氏液、5%葡萄糖鹽水或生理鹽水；應引起注意的是，應控制葡萄糖輸入量，且每輸入4 g葡萄糖應同時輸注胰島素1 U，而且應根據(jù)術中隨機抽查血糖水平來調(diào)整患者的胰島素用量。

1.4.3 術后處理術畢，患者麻醉復蘇后每2～4 h監(jiān)測患者的血糖，當其血糖水平穩(wěn)定后可改為1～3次／d，同時應注意要根據(jù)患者的血糖水平給予相應胰島素。在患者正常飲食前，靜脈補充葡萄糖100～150 g／d，同時應給予胰島素將患者的血糖控制在8 mmol／L以下。待患者恢復正常飲食后逐漸過渡至術前的糖尿病治療方案。

2 結(jié)果

43例患者手術全部順利；術后切口感染2例，感染率4.65%；41例患者切口達Ⅰ期愈合，陰道殘端均愈合良好；術后住院治療期間1例發(fā)生低血糖癥，無糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高

滲性昏迷等發(fā)生，不良反應發(fā)生率2.33%。

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤之一，常見于30～50歲的婦女，隨著社會的發(fā)展，越來越多的子宮肌瘤患者被發(fā)現(xiàn)。研究表明，子宮肌瘤是子宮平滑肌異常增生形成的良性腫瘤，因而又稱為子宮平滑肌腫瘤；依據(jù)腫瘤發(fā)生部位不同，又分為子宮肌壁間腫瘤、粘膜下腫瘤和漿膜下腫瘤，多數(shù)子宮肌瘤患者平時無明顯癥狀，部分患者在盆腔或子宮檢查時才被發(fā)現(xiàn)。子宮肌瘤可隨著體內(nèi)激素水平變化而逐漸縮小或消失，但如患者出血過多、疼痛明顯、子宮肌瘤生長過快、影響患者生育或出現(xiàn)惡變可能時，則手術切除。

糖尿病是一組因胰島素分泌不足和（或）胰島素作用低下而導致的代謝性疾病，可給機體造成多種傷害，而且近年來糖尿病發(fā)病率逐漸增高，越來越多的其他疾病合并糖尿病被發(fā)現(xiàn)，因而近來來引起人們的廣泛關注。子宮肌瘤合并糖尿病患者，無論藥物治療還是手術治療，均應考慮血糖增高可能對疾病治療產(chǎn)生的不利影響。

手術切除腫瘤的過程中，因手術的刺激作用，患者將出現(xiàn)腎上腺素、去甲腎上腺素以及胰高血糖素等分泌增加，加之糖尿病患者本身就存在胰島素相對分泌不足，因而手術切除可能導致患者糖尿病病情加重。再者，糖尿病患者長期血糖增高，體內(nèi)物質(zhì)代謝紊亂，白細胞吞噬能力因高糖影響出現(xiàn)相應降低，機體免疫能力降低，術后發(fā)生感染、切口延遲愈合的機率要高于普通患者[4]。還有，糖尿患者血管危險較高，手術風險較高[5]。因而，對于合并糖尿病的子宮肌瘤患者，手術前必須進行降糖治療。該組患者術前擬定降糖方案，并根據(jù)患者血糖變化情況進行調(diào)節(jié)，術前將患者血糖水平控制在相對穩(wěn)定、可調(diào)控水平；術中根據(jù)子宮肌瘤切除難度大小及患者血糖水平進行監(jiān)測及調(diào)節(jié)，有效避免手術刺激導致血糖水平增高，降低手術風險；術后逐漸調(diào)節(jié)至術前糖尿病治療方案；因而，該組43例患者手術全部順利；41例患者切口達Ⅰ期愈合，陰道殘端均愈合良好；雖有2例患者出現(xiàn)切口感染，但術后對癥處理，換藥后痊愈。值得提出的是，該組有1例患者術后住院治療期間發(fā)生低血糖癥，主要因為患者術后擔心血糖增高影響切口愈合，因而飲食減少并私自增加降糖藥物引起，這也提醒臨床醫(yī)務工作者應加強對患者的健康教育及心理關注。

綜上所述，子宮肌瘤合并糖尿病擬行手術治療時，圍手術期進行血糖監(jiān)測，并及時調(diào)整患者降糖治療措施，將患者血糖控制在相對穩(wěn)定、可控的范圍內(nèi)，對哮安全度過圍手術期起著重要作用。

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[5]盧桂雨.58例老年婦科手術病人合并糖尿病圍術期處理[J].疾病監(jiān)測與控制雜志,2012,6(4):246-247.

表1 兩組患者治療依從性情況對比[n（%）]

2.2 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖值控制情況對比

觀察組患者空腹血糖控制率（93.3%）、餐后2 h血糖控制率（96.7%）明顯高于對照組83.3%、80%，差異對比均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖值控制情況對比[n（%）]

3 討論

糖尿病目前已經(jīng)成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題，且近年來該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢，發(fā)病年齡也日趨年輕化，對人類健康的威脅越來越大，控制患者血糖是糖尿病治療的關鍵。很多患者住院期間血糖控制良好，但是一旦出院后，缺乏必要的監(jiān)督和指導，自我管理意識較差，導致患者血糖整體控制水平低下[2]。加強出院后家庭隨訪，定期對患者進行心理指導、健康教育、用藥指導、飲食指導、運動指導、生活自我保健指導等，可全面提高患者的治療依從性。并且囑咐患者定期回醫(yī)院復診，可面對面的對患者進行針對性的強化指導，有利于提高患者的配合度。該組研究顯示，觀察組患者運動、飲食、用藥、復診等依從性明顯高于對照組（P＜0.05），且空腹血糖及餐后2 h血糖控制率明顯提高，與李雪琴等[3]研究報道基本一致。由此可見，加強出院后家庭隨訪，可很好的監(jiān)督、指導患者治療，提高患者的治療依從性以及血糖控制率，改善患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上進一步推廣。

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（收稿日期：2014-05-24）

R737.33

A

1672-4062（2014）08（b）－0026-02

2014-05-22）

何詠梅（1976.8-），女，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科疾病防治。