分期手術結合固本消痰湯治療晚期髖關節結核11例

肖清明 ，王 勇 *，李冬春 ，胡 擁

（1.湖南中醫藥大學2010級碩士研究生班，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005）

分期手術結合固本消痰湯治療晚期髖關節結核11例

肖清明1，王 勇2*，李冬春2，胡 擁2

（1.湖南中醫藥大學2010級碩士研究生班，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005）

目的 探討分析分期手術結合固本消痰湯治療晚期髖關節結核的臨床療效。方法 將11例髖關節結核患者采用分期手術結合固本消痰湯治療，采用Harris評分觀察患者治療前后的疼痛、髖關節活動情況。結果 經過6～24個月的隨訪，10例患者功能均恢復良好；1例患者術后1年拍術側髖關節X線片發現假體周圍骨質丟失較多，給予對癥處理及用藥6個月，未發現骨質丟失加重現象。未見結核復發，無髖關節翻修病例，患者預后基本滿意。Harris評分平均88分。結論 通過系統的抗結核治療和全面的術前評估，分期手術結合固本消痰湯治療晚期髖關節結核是一種較安全和理想的手段。

晚期髖關節結核；分期手術；病灶清除；固本消痰湯；人工髖關節置換

髖關節結核是骨與關節結核中較常見的一種疾病，在全身骨關節結核中僅次于脊柱和膝關節結核而居第三位，約占15%[1]。多見于兒童和青壯年。晚期常見關節軟骨及骨的廣泛破壞、關節變形、間隙狹窄或強直而造成疼痛和關節功能障礙。以往治療髖關節結核無論是保守治療還是手術治療，均會影響髖關節的功能，導致疼痛和活動受限而影響患者的日常生活及生活質量。近年來，隨著外科技術的提高和人工內置材料的發展，國內外許多學者嘗試對此類患者采用人工關節置換治療，術后保存或恢復關節的大部分功能，臨床上取得了較滿意的療效。本院自2009年2月至2012年4月采用分期手術結合固本消痰湯治療晚期髖關節結核患者11例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2009年2月至2012年4月間共收治晚期髖關節結核患者11例，診斷及臨床分期標準參照文獻[2]。其中男7例，女4例，年齡32～65歲，平均年齡49.8歲。病變部位：均為單側，其中左側7例，右側4例，既往有肺結核病史者2例。病程：0.5～1年9例，﹥1年2例，平均病程9個月。11例患者入院時均見患側髖關節不同程度的屈曲、內收攣縮畸形，活動障礙。查體患側髖關節周圍壓痛，托馬氏征陽性，其中1例患者出現患側髖關節病理性半脫位，患側下肢短縮；臨床疑似診斷2例；3例TB-PPD皮試 (+++)。關節抽液或沖洗抽液查找抗酸桿菌，5/11陽性，結核菌培養3/11陽性。Harris評分[3]17～54分，平均33分。11例患者術前均予雙側髖關節的正位X線片及CT掃描，結果顯示11例均有不同程度的股骨頭及髖臼骨質不規則破壞，甚至股骨頭、頸完全破壞，有死骨及關節周圍膿腫形成。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 手術治療分兩個階段進行。I期行髖關節結核病灶清除術，Ⅱ期行全髖關節置換術。兩期手術相隔時間1年以上。術前均予系統抗癆治療4周，并視患者病情行患肢皮套牽引，每周復查紅細胞沉降率（ESR）。患者體溫正常，ESR基本正?；虻陀?0mm/h，無混合感染者即可行手術治療，同時行營養支持治療，糾正貧血、電解質紊亂和酸堿失衡。手術均采用髖關節前外側入路。I期髖關節結核病灶清除術須徹底切除關節囊及周圍病變滑膜，徹底清除股骨頭、頸及髖臼內的死骨及結核病灶。Ⅱ期全髖關節置換術應切除關節盂唇及所有髖臼內的軟組織，視患者髖臼銼磨、股骨頸截骨及髓腔擴髓的程度選擇安裝合適型號的人工假體。安裝假體及關閉手術切口前均予生理鹽水、滅菌雙氧水、甲硝唑及生理鹽水、雷米封、PAS混合液分別沖洗手術野，放置1 g鏈霉素及引流管，連接負壓引流，逐層關閉手術切口，術后6 h傷口引流管開放引流，術后48 h拔除引流管。

1.2.2 術后處理 I期髖關節結核病灶清除術后繼續予患肢持續皮套牽引，丁字鞋外固定于外展中立位1個月左右。Ⅱ期全髖關節置換術后，丁字鞋外固定外展中立位。術后3～5 d行股四頭肌收縮練習，術后6個月內要避免外展、內旋等動作，忌盤腿及下蹲，屈髖不超過90°，以防假體關節脫位。兩期手術后均予抗生素應用至體溫正常1周，繼續規范抗癆半年以上，定期復查血沉、肝腎功能及X光片，根據復查情況可停止抗癆治療。

1.2.3 注意事項 I期手術術后髖關節結核未得到徹底控制、關節內還存在積膿者以及髖臼骨質破壞嚴重或有明顯骨質壞死者嚴禁進行Ⅱ期手術。而對于結核感染控制，但存在骨缺損的病例，在行Ⅱ期手術時應考慮行植骨或結構性重建，并最好取自體髂骨，盡量避免采用同種異體或骨替代材料，以防止結核感染的再次復發。同時，注意給予患者飲食指導、用藥指導及有針對性的心理護理[4]。

1.2.4 固本消痰湯治療 術前及術后自恢復飲食即可予王勇教授驗方固本消痰湯，方藥組成：人參30 g，熟地黃 30 g，紫河車 30 g，鹿角膠 15 g（烊化），白芥子 10 g，肉桂 10 g，麻黃 10 g，炮姜 10 g，續斷 15 g，土鱉蟲 15 g，蘇木 10 g，三七 10 g，白術15 g，茯苓10 g，甘草6 g。 煎服，每日1劑，日服 2次，每次約300 mL(手術當日僅服1次)。均連續服用1個月。

2 結果

所有病例術后經病理證實，手術切口均愈合良好。11例患者通過隨診、電話等方式隨訪，隨訪時間6～24個月 (平均15個月)。其中1例患者術后1年拍術側髖關節X線片發現假體周圍骨質丟失較多，給予對癥處理及用藥6個月，未發現骨質丟失加重現象；其他患者功能均恢復良好。未見結核復發，無髖關節翻修病例，患者預后基本滿意。Harris評分85～92分，平均評分88分。典型病例分期手術前后X光片見圖1。

3 討論

髖關節結核通常起病隱匿，多發于青中年患者，男多于女，單側發病者多見。研究表明[5]：骨關節結核如果能得到早期診斷和治療，90%～95%患者可以獲得治愈或接近正常的關節功能。隨著人工髖關節置換技術及關節假體設計的不斷改進，手術病種逐漸擴大，患者趨向年輕化，人工全髖關節置換能即刻緩解、消除關節疼痛，增加肢體活動度。因此，多數國內外學者認為在徹底清除病灶的前提下，全髖關節置換術治療晚期髖關節結核已成為一種可行的有效方法[6]。

結合本病的特點，本科采用分期手術治療晚期髖關節結核即I期髖關節結核病灶清除術與Ⅱ期全髖關節置換術相結合的治療方法。I期髖關節結核病灶清除術的主要目的是徹底清除關節及其周圍的死骨及壞死組織，緩解關節疼痛，降低結核毒素對機體的毒副作用，促進髖臼骨質的修復，為Ⅱ期全髖關節置換做好準備。而Ⅱ期全髖關節置換的主要目的是矯正畸形、恢復和改善關節的運動功能。由于假體置入后不利于結核病變的控制，一旦復發，后期處理較為棘手。因此兩期手術相隔時間1年以上，并給予規范的抗結核藥物治療以控制結核發展、防止結核復發。

髖關節結核屬于中醫學 “附骨痰”、“流痰”、“骨癆”等范疇。《瘍科心得集》卷中記載：“附骨痰者，亦生于大腿之側骨上，為純陰無陽之證。小兒三歲五歲時先天不足，三陰虧損，又或因有所傷，致使氣不得升，血不得行，凝滯經絡，隱隱徹痛，遂發此瘍?！睂熗跤陆淌谡J為本病多由于先天不足，或有所傷而致腎虧髂空，風寒侵襲，痰濁凝滯，氣不得升，血不得行，凝滯經絡，關節不利。據其病因病機擬方固本消痰湯治療本病，即以后天補先天，固本培元，溫經化痰。方中人參、熟地黃、紫河車、鹿角膠等大補陰血以固本培元，益精養血；白芥子、肉桂、麻黃、炮姜等以散寒凝化痰滯；續斷、土鱉蟲、蘇木、三七等以活血通脈，促進新骨生成；白術、茯苓健脾以祛濕化痰，使補而不膩；甘草調和諸藥，兼有化痰之效。諸藥合用既補腎精營血，又解陰凝寒痰，標本兼治而奏陰破陽回固本培元、寒消痰化溫經通脈之功，正好切中本病病機?，F代藥理學研究也證明這些藥物具有調節機體免疫功能而增強抗病能力，促進受損血管重建和加速血液流變作用，能恢復骨折局部的血液循環，抑制結核菌，從而清除壞死組織和代謝產物，增加局部氧和營養物質的供給，有利于骨原細胞分化為成骨細胞，增加膜內成骨，從而促進新骨生成。

大量臨床與實驗研究證明中西醫結合治療骨結核療效優于單純西醫治療，且具有不良反應少、根治率高、費用低等特點[7]。通過對本組病例治療后的隨訪，11例患者髖關節疼痛均有所減輕，關節功能均有不同程度改善?？偠灾?，分期手術治療可以清除病灶，解除患者的病痛，恢復患髖關節的功能。固本消痰湯治療針對病理本質，能促進結核病灶的吸收，改善患髖關節活動范圍。因此對于晚期髖關節結核患者，通過全面的術前評估和系統的抗結核治療，分期手術結合固本消痰湯治療晚期髖關節結核是一種較安全和理想的手段。

[1]Babhulkar S，Pande S.Tuberculosis of the hip[J].Clin Orthop，2002（398）:93-99.

[2]魏 民，王志剛，劉玉杰，等.髖關節鏡診治髖關節結核的價值[J].軍醫進修學院學報，2010，31(10):970-971.

[3]蔣協遠，王大偉.2010年最新骨科臨床療效評價標準[S].北京:人民衛生出版社，2010:132-134.

[4]唐紅波，劉莉莉，羅 平，等.髖關節結核全髖關節置換術后復發假體松動患者1例的護理[J].湖南中醫藥大學學報，2012，32(2):79-80.

[5]TULI S M.General principles of osteoarticular tuberculosis[J].Clin Orthop Relat Res，2002（398）:11-19.

[6]徐 明，王 偉，于秀淳，等.髖關節結核與全髖關節置換術[J].中國骨腫瘤骨病，2005，4(4)：200-202.

[7]左應才，趙 凱，程 力，等.中西醫結合治療脊柱結核療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，3(15):66-67.

11 cases of end-stage hip tuberculosis treated with staged surgery and Guben Xiaotan Decoction

XIAO Qing-ming1,WANG Yong2,LI Dong-chun2,HU Yong2
(1.TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China;2.Second Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410005,China)

end-stage hip tuberculosis;staged surgery;clearance of focal lesion;Guben Xiaotan Decoction;artificial hip replacement

R529.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.019.065.03

〔Absrract〕Objective To study the rapeutic efficacy of staged surgery and Guben Xiaotan Decoction for end-stage hip tuberculosis.Methods 11 cases of end-stage hip tuberculosis patients were treated with staged surgery and Guben Xiaotan Decoction.Harris Score was observed to evaluated pain and hip-joint mobility before and after treatment.Results With 6～24 months follow-up，10 cases had good functional recovery with no TB recurrence and resurgence,and the prognosis of patients was generally satisfied.The average of Harris Score was 88.Only 1 case was observed bone loss around artificial joint through X-ray after one year,but the phenomenon ceased after 6 months symptom-based treatments.Conclusion With the systematic anti-tuberculosis treatment and comprehensive preoperation assessment,staged surgery and Guben Xiaotan Decoction is a safe and ideal tratment for end-stage hip tuberculosis.

2012－05－19

肖清明（1986-），男，湖南衡陽人，碩士研究生，醫師，研究方向：骨與關節損傷。

*王 勇，男，教授，碩士研究生導師，E-mail：wyys108@163.com。

（本文編輯 馬 薇）