腸造口標準化術前管理的實施

項偉嵐，鮮雪梅

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

腸造口標準化術前管理的實施

項偉嵐，鮮雪梅

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

總結腸造口患者術前標準化管理實施體會。成立管理小組，行患者造口相關資料分析與文獻循證，培訓專業護士，制定腸造口術前管理標準。實施前后造口袋滲漏頻率及造口皮膚凹陷、造口周圍皮炎發生率比較有統計學意義。

腸造口：術前；管理；標準化

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.031

腸造口是結直腸癌手術中一種重要方式，腸造口的術后管理已比較成熟，具有系統的管理方法和分階段管理的模式［1］。但在腸造口術后管理中發現有許多需要改進的方面，如部分患者自我護理過程中出現造口袋滲漏頻繁、造口凹陷，繼而出現造口周圍皮炎等并發癥。為進一步提高腸造口全程管理質量，減少造口并發癥的發生，2011年5月至11月，本院肛腸外科開展腸造口標準化術前管理，在預防造口并發癥方面起到了一定效果，現報告如下。

1 方 法

1.1 成立標準化管理小組 成立包括肛腸外科病房護士5人、肛腸外科醫生2人和造口高級?？谱o士1人組成的標準化管理小組。1名肛腸外科護士為組長，負責計劃實施管理，主持標準化管理會議（每月1次）；1名肛腸外科護士任秘書，負責小組成員的組織與協調、尋找有關資料及會議記錄等；組員參與討論和制定標準及實施標準。預期目標為減少造口袋滲漏，降低腸造口并發癥發生率。

1.2 資料分析及文獻循證

1.2.1 資料分析 查閱2010年11月至2011年4月在本科行結直腸手術并行腸造口32例患者的資料，23例患者存在造口袋滲漏頻繁，12例出現造口周圍皮炎、造口凹陷等并發癥。造口周圍皮膚不平、造口周圍潮濕、造口位置不佳和缺乏造口照護相關知識是引起造口袋滲漏的常見原因［2］，而糞便滲漏是引起造口周圍皮炎的主要原因［3］。

1.2.2 文獻循證 通過循證PubMed數據庫、Cochrane圖書館、MEDLINE、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫中關于腸造口護理、患者教育、并發癥的預防和護理等文獻。循證結果：所有造口手術患者需在術前由受過訓練的臨床醫生或護士，最好是造口治療師對患者進行造口定位，該證據級別為Ⅰ級，推薦級別A級［4，5］；術前造口定位可降低造口周圍皮炎的發生率，該證據為Ⅲ級，推薦級別為C級［6－8］；術前指導患者學習使用和更換造口系統，能使患者更快掌握造口護理技能，且沒有不良反應發生［9］，腸造口術前由受過訓練的護士，最好是造口治療師對患者及家屬進行教育及造口演示，該兩項證據均為Ⅰ級，推薦級別A級［5］。

1.3 培訓病房護士 由管理小組成員對肛腸外科病房護士進行培訓。采用授課、演示及回演示和情景模擬相結合的方式，由肛腸外科醫療專家和造口高級?？谱o士分別授課2課時，肛腸外科病房每位護士模擬操作練習2課時。培訓后每位護士均通過考核，能獨立完成腸造口的標準化術前管理。

1.4 制定腸造口術前管理標準 通過回顧性的病例資料分析與文獻循證，管理小組制訂了腸造口術前管理標準，包括腸造口術前定位和術前健康教育。

1.4.1 腸造口術前定位

1.4.1.1 定位前準備和評估 腸造口定位在手術前1d患者沐浴后進行。定位前進行評估，主要包括患者的一般情況、心理狀態、對疾病及手術方式的知曉程度、手術方式及預計的造口類型。

1.4.1.2 定位原則 腸造口位置根據疾病和手術方式而定，腸造口定位的原則包括位于腹直肌內；位于腹部脂肪層的頂點，腹部平坦無皺褶處，遠離瘢痕使預留面積足夠貼袋；患者處于坐位、半臥位或站立時自己均能清楚看見造口［10］，最佳造口位置見圖1，為臍、左右髂前上棘和恥骨聯合形成的菱形中，一般位于臍與髂前上棘連線的上1/3處，橫結腸造口可位于上腹部。

圖1 最佳造口位置示意圖

1.4.1.3 定位步驟 預定位：患者平臥，在臍與髂前上棘連線的上1/3處做標識；囑患者頭微抬，操作者摸到腹直肌，調整標識使其位于腹直肌內。調整位置：讓患者取坐位、站位，調整標識位置均在腹部脂肪最高和最平坦處，并且確?；颊呔芮宄吹匠醪降臉俗R位置；然后在標識處試貼造口袋，貼袋時觀察造口袋底盤與預計腹部正中切口、臍、皮膚皺褶、髂前上棘的關系，若有重疊需進一步調整；最后讓患者佩戴造口袋臥位、坐位、行走，感覺造口袋的舒適度，是否對衣著有影響。確定位置：經過調整后再次確認預計造口在腹直肌內后，用耐擦、耐水的油性記號筆在預計造口處作與預計造口大小相等的實心圓點標識，用3M不透水敷料保護。

1.4.1.4 定位注意點 對肥胖、腹部凸出顯著患者可將造口位置提高到上腹部，以免凸出的腹部擋住患者檢查造口的視線，影響自我護理；若術前不能確定造口的左右位置，可在左右兩側同時定位；如果需同時做泌尿造口和腸造口，兩個造口不應在同一平面，最好是泌尿造口在上方、腸造口在左下方［10］；行腹腔鏡手術患者應與主管醫生共同定位，可使造口位置與腹腔鏡操作口重疊，以減少皮膚切口。

1.4.2 腸造口術前健康教育

1.4.2.1 教育對象 術前評估患者的生理、心理狀況和家庭社會支持系統，對于術前病情穩定、知曉病情的患者向患者及家屬共同宣教；對于家屬要求保密的患者，則對家屬進行宣教。

1.4.2.2 宣教內容 手術方式；造口類型、外觀、排泄方式、在腹部的位置；展示造口袋及附件產品；演示造口袋的使用方法；造口并發癥的觀察和預防。

1.4.2.3 宣教形式 借助造口模型和造口實物產品展示并進行宣教，借助圖片講解，發放造口宣教手冊。

1.5 效果評價 收集實施腸造口標準化術前管理患者36例資料，與實施前32例患者資料進行比較。比較內容包括造口術后3月內造口周圍皮炎、造口凹陷、造口壞死等并發癥發生率及造口袋滲漏的頻率。其中造口袋每月滲漏≥4次定義為“經常滲漏”、每月滲漏1～3次定義為“有時滲漏”。全部數據采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。

2 結 果

實施前患者32例，其中男18例、女14例，年齡27～71歲，平均53歲，小學16例，中學10例，大學及以上6例；實施后患者36例，其中男18例、女18例，年齡32～75歲，平均54歲，小學16例，中學13例，大學及以上7例。實施前后患者均未發生造口壞死，各項評價指標比較見表1。

3 體 會

實施腸造口標準化術前管理是對造口管理的進一步完善。造口定位在國外已有30余年的發展史，其作用已經得到了肯定，國外多由造口治療師完成術前定位，但國內造口治療師職業起步較晚，人數較少［11］，不能有效滿足臨床需求。本院對肛腸外科護士進行培訓，由護士完成術前定位，不但提高了定位率，也充分發揮了作用。本文資料顯示，術前根據定位標準行最佳造口定位，做好腸造口健康教育，可減少術后造口皮膚凹陷及造口周圍皮炎的發生率，減少了因造口滲漏而引起的非計劃性更換造口袋的更換頻率，與實施前比較有統計學意義，提示腸造口術前標準化管理可降低術后相關并發癥發生率，從而降低自我管理的難度，增強了患者自我管理的信心和能力。

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R197.323.2

C

1671－9875（2012）09－0871－03

項偉嵐（1964－），女，本科，副主任護師，護士長.

2012－05－14

浙江省教育廳資助項目，編號：Y201017491

浙江省醫院協會資助項目，編號：2011ZHA—KEB103