依那普利片聯合硝苯地平控釋片治療老年頑固性高血壓臨床療效觀察

程智娟

（江西省鷹潭市中醫院 鷹潭335000）

凡服全劑量的三種或三種以上不同作用機制（必須包括利尿劑）的降壓藥物，血壓仍≥140/90 mmHg；老年單純收縮性高血壓患者，如果經過足夠劑量三種抗高血壓藥物治療后，其收縮壓仍未降到160 mmHg 以下的可稱為頑固性高血壓。根據老年人高血壓特點（收縮壓高，脈壓增大，血壓波動大，容易發生體位性低血壓，常與多種疾病并存，并發癥多，常見血壓晝夜節律異常），對老年頑固性高血壓患者首選鈣離子拮抗劑或/和利尿劑與其它藥物聯合治療。筆者在本院選取2010 年1 月～2011 年1月老年頑固性高血壓40 例，采用依那普利片聯合硝苯地平控釋片進行治療，治療4 周后有效率75.0%，隨訪8 周后有效率92.5%，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40 例患者，男性22 例，女性18例；年齡60～80 歲；病程2～20 年；合并冠心病10例、2 型糖尿病8 例、血脂異常癥5 例、擴張型心肌病4 例、腦梗死1 例。

1.2 試驗標準 血壓等級評定參照2005 年中國高血壓防治指南標準[1]。納入標準：（1）年齡≥60 歲且≤80 歲；（2）經至少三種不同作用機制（其中包括利尿劑）其它降壓藥物治療，血壓仍未達標的高血壓II 級、III 級患者。排除標準：（1）年齡＞80 歲，或＜60 歲；（2）繼發性高血壓；（3）高鉀血癥；（4）雙側腎動脈狹窄；（5）嚴重肝功能障礙、腎功能障礙（血肌酐＞3 mg/dL）；（6）對血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑過敏患者。

1.3 觀察指標 臨床癥狀：頭暈、頭痛、咳嗽、耳鳴、胸悶、氣促等；體征：皮疹、血壓、下肢水腫等。治療前后查肝功、腎功、血脂、血糖、電解質、心電圖。治療前3 次非同日血壓平均數為治療前血壓，治療后4 周、8 周測量3 次非同日血壓均值為治療后4 周、8 周的血壓。無創動態血壓均采用Meditech Ltd.公司serial NO.99/042156 型無創動態血壓儀測量。

1.4 治療方法 經篩選符合納入標準者停用其它降壓藥1 周后給予硝苯地平控釋片30 mg，1 次/d，依那普利片5 mg，2 次/d，治療4 周，血壓達標者維持原劑量；未達標者硝苯地平控釋片60 mg，1 次/d，依那普利10 mg，2 次/d，伴血脂異常及糖尿病等給予相應調脂、降血糖治療。

1.5 療效判斷標準 顯效：比原血壓收縮壓下降≥30 mmHg，舒張壓下降≥20 mmHg 或降至正常。有效：比原血壓收縮壓下降＜30 mmHg，舒張壓下降未達10 mmHg 但降至正常或下降10～19 mmHg。無效：血壓無下降或舒張壓下降＜10 mmHg。

2 結果

2.1 降壓治療效果 見表1。

表1 40 例患者治療后療效觀察 例

2.2 不良反應 3 例出現刺激性干咳，經服藥能耐受；1 例出現頭痛，1 例出現踝關節水腫（發生于藥物增量時，減量消失），均未停藥。治療前后肝功、電解質、血脂、血糖無顯著變化，腎功能較治療前明顯改善。

3 討論

老年頑固性高血壓患者發生心衰、心肌梗死、腦卒中和腎功能衰竭并發癥危險性明顯增高。臨床試驗證明，降壓治療可降低這類患者心血管疾病并發癥尤其是腦卒中的發生率。依那普利片屬于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥，降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。在長期抗高血壓藥物治療中使用RAS 抑制劑可有效逆轉左心室肥厚、預防充血性心力衰竭、減少新發糖尿病及白蛋白尿，從而達到全面保護靶器官、改善臨床預后的目的。硝苯地平控釋片屬于1，4 二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L 型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮藕連，降低阻力血管的收縮反應。還能減輕血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）和α1腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收[2]，選用控釋劑型符合平穩降壓的要求。血管緊張素轉換酶抑制劑與鈣離子拮抗劑聯用，既可抑制后者對RAS的激活作用，又顯著降低外周血管阻力，給腎臟帶來額外益處。如果血壓≥160/100 mmHg，就應聯合兩種以上藥物治療，ACEI 與CCB 通過不同作用機制擴張血管，CCB 的利鈉作用與ACEI 互補，CCB主要直接作用于冠狀動脈平滑肌，ACEI 則對動脈壁有特異性的抗增生作用；CCB 使心肌舒張，可增加舒張期的心肌充盈量，ACEI 則逆轉不良的心肌重構，預防充血性心力衰竭；CCB 主要擴張腎入球小動脈，而ACEI 主要擴張出球小動脈。此外，CCB可增強組織纖溶酶原激活物(t-PA)的活性，ACEI 則通過降低血漿纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)的水平，從而改善纖溶平衡。因此，ACEI 與CCB 聯合治療不僅可協同降壓，而且對冠狀動脈、心臟和腎臟具有互補作用，對纖溶功能也有積極的作用，在提高療效的同時，還可減少不良反應，如ACEI 可減輕CCB 引起的外周水腫，從而提高患者對治療的耐受性，兩者聯用比單一用藥能更好地減輕高血壓對早期腎臟損害，給患者帶來益處。

老年頑固性高血壓，多數有頭暈、頭痛，與老年血壓異常、血壓波動大有關；還可表現、耳鳴、眼花、失眠、胸悶、氣促等癥；急癥時，可表現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、神智障礙等。治療首先是非藥物治療，包括健康教育、建立信心、糾正不良生活習慣、戒煙、限鹽、減少酒精攝入、減輕體重、增加適當體育鍛煉、高纖維低脂飲食、減輕精神壓力、保持心理平衡。由于老年人存在壓力感受器敏感性減退、動脈彈性差特點，血壓變異較大，尤其清晨是一天中血壓變異最顯著的時段，所以在有效降壓的同時，還需兼顧患者群特點，做到24 h 持久、平穩降壓，減少血壓變異度，控制清晨血壓。筆者采用依那普利片聯合硝苯地平控釋片治療老年頑固性高血壓40 例，隨訪8 周，不但血壓較治療前得到很好控制，而且腎功能明顯改善，血脂、血糖、電解質、肝功、心電圖無變化。說明選用血管緊張素轉化酶抑制劑依那普利聯合長效鈣離子拮抗劑硝苯地平控釋片治療老年頑固性高血壓有效、安全。

[1]《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2005 年修訂版[S].北京：人民衛生出版社,2006.1-53

[2]陸再英,鐘南山.內科學[M].第7 版.北京：人民衛生出版社,2008.259