不同治療措施對早產兒壞死性小腸結腸炎發生影響的研究

蔡潔貞 劉海霞 陳麗姍

廣東省深圳市龍崗區人民醫院兒科，廣東深圳 518172

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒十分嚴重的消化道疾病，近年來該病的發生率增加，是早產兒死亡的重要原因[1]。新生兒NEC的發生與早產、感染、貧血、低體溫、胎盤早剝、高滲喂養等多種因素有關[1]。本文通過回顧性分析濃縮紅細胞輸注（packed red blood cells，PRBC）、院內感染抗菌治療時間、機械通氣的天數等對新生兒壞死性小腸結腸炎發生的影響，探討其危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2005年12月～2011年12月我院兒科450例早產兒為研究對象，其中，確診NEC患兒54例，NEC診斷標準參照《實用新生兒學》（第3版）[2]，胃腸功能障礙的臨床表現：腹脹，嘔吐，胃潴留（超過2 mL/kg或每次喂奶量1/3），腸鳴音減弱；臨床上出現腹脹、嘔吐、便血三聯征中1項或1項以上即行腹部正側位X線檢查，X線見腸管充氣異常、腸梗阻或腸壁積氣則提示為NEC；確定有腸壁積氣、肝內門靜脈積氣，則確診為NEC；排除有先天性消化道畸形的患兒。其中，男34例，女20例；年齡1～27 d；母乳喂養12例，非母乳喂養42例；陰道分娩者28例，剖宮產26例；其中，26例有新生兒窒息史，體重＜2 500 g；35例患兒同時合并其他感染，包括17例新生兒肺炎，3例出現皮膚膿皰瘡，12例新生兒敗血癥，3例臍炎。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 實驗分組與方法

早產兒是指胎齡超過28周而未滿37周，出生體重低于2.5 kg的活產新生兒[2]。研究對象根據有無合并NEC分為兩組：NEC組（藥物治療和手術治療）和無NEC組。早產兒體重以g計量，胎齡以整周計算；輸注濃縮紅細胞量、院內感染抗菌治療時間、機械通氣的天數均是指首次診斷NEC前的數據。盡管輸注總量不詳，濃縮紅細胞輸注標準為10 mL/kg，常規抗生素治療至少7 d，機械通氣天數根據診斷NEC前患兒插管需要呼吸機的天數統計。

1.3 統計學方法

計采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；與NEC發病率有關的變量代入非條件Logistic回歸模型，進行危險因素分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。。

2 結果

2.1 兩組早產兒干預措施使用次數及天數比較

比較NEC組和無NEC組早產兒干預措施使用次數及天數顯示：兩組濃縮紅細胞輸注次數、抗生素治療周數差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組機械通氣天數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 NEC患兒和無NEC患兒干預措施使用次數及天數比較（±s）

表1 NEC患兒和無NEC患兒干預措施使用次數及天數比較（±s）

變量 NEC組（n=54）無NEC組（n=396） P值濃縮紅細胞輸注次數（次）機械通氣天數（d）抗生素治療周數（周）8.12±3.32 12.16±5.09 13.72±4.79 4.25±1.56 11.78±4.21 9.89±3.27＜0.01 0.26＜0.01

2.2 早產兒NEC發病危險因素的Logistic回歸分析

將兩組間有顯著差異的變量，進行Logistic回歸分析顯示，感染及濃縮紅細胞輸注均是產兒NEC發病的高危因素。見表2。

表2 早產兒NEC發病危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

新生兒壞死性小腸結腸炎發病機制尚不明確，常見的為典型NEC、新生兒良性結腸型囊樣積氣病和換血輸血后NEC，非感染因素引起的較為少見[1]。目前認為早產、新生兒窒息、先天性心臟病、高滲喂養等因素均可導致腸壁不同程度的缺血缺氧，繼發腸內細菌感染是導致NEC的主要原因[1]。

本研究顯示：濃縮紅細胞輸注和院內感染抗生素治療（診斷NEC前）和NEC的發生有關，在不同胎齡組濃縮紅細胞輸注與NEC發生顯著有關。這一結果提示：濃縮紅細胞輸注可能是NEC發生的獨立危險因素[1]。基于輸注前后循環紅細胞均減少的理論，醫院應盡量在濃縮紅細胞輸注前后幾小時避免腸道喂養。當然這種干預措施對接受輸注濃縮紅細胞的早產兒發生NEC的影響效果，值得進一步實驗研究驗證。

NEC早產兒在診斷前抗生素治療時間較長，這可能與抗生素過度治療、機械通氣時間較長、洗手不規范等有關。研究顯示，NEC的發生與感染有關，低胎齡與低體重患兒胃腸黏膜防御機制不完善易發生炎癥，影響NEC的發生[3]。因此，需要進一步研究極低體重早產兒與NEC的關系。低胎齡與低體重患兒需要機械通氣的可能性較大[4]，因此部分解釋了機械通氣與NEC發生沒有顯著關聯，然而機械通氣天數與院內感染相關的NEC發生有間接的關系。本研究兩組患兒機械通氣與感染增加顯著相關。低胎齡低體重患兒由于接觸院內感染相關的危險因素（靜脈插管、機械通氣、皮膚破損等）時間較長且抗生素治療時間較長，而氣管插管和呼吸機是院內感染途徑[4]，導致其患病危險性增加。與氣管插管相比，經鼻持續氣道正壓通氣可以減少支氣管肺疾病的發生[4]，可減少早產兒感染幾率，因此經鼻機械通氣值得推薦使用。

本研究因為受回顧性研究的局限和收集臨床資料的限制，因此有關院內感染抗生素治療的具體時間和輸注濃縮紅細胞的具體量數據不完整，有待日后實驗設計完善深入研究證實這個結論。而前瞻性研究有利于確定抗生素的使用情況（每一個感染的療程）以及可疑的或經過血培養確定的醫院感染類型的鑒別，建議后續研究采用該種方法。本研究輸注濃縮紅細胞的時間和容積也不具體。

總而言之，通過改變早產兒的治療干預而減少危險因素比較困難。濃縮紅細胞輸注與NEC發生之間的關系，以及輸注濃縮紅細胞前后或過程中給予喂養對NEC發生影響的研究有待深入，而且全面的護理評價對治療干預與NEC發生的關系有相當大的影響，在輸注濃縮紅細胞前后或過程中密切監測有助于發現輸注相關的缺氧。同時需要研究有關低體重兒/極低體重兒感染的危險因素，規范洗手和加強侵入性操作的滅菌有助于降低早產兒的感染率[5-7]。臨床一線的護理工作人員強化降低感染率措施十分必要，應確保醫護工作人員操作前充分的洗手或使用酒精泡沫而減少感染幾率，減少抗生素治療機會，預防相關的干預是減少新生兒治療風險的最有效措施。

[1]易小蓮，張丙宏，嚴彩霞，等.新生兒壞死性小腸結腸炎發病機制研究進展[J].中國新生兒科雜志，2011，26（2）：130-132.

[2]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003，（3）：510.

[3]Hans VG，陳超，張蓉.新生兒壞死性小腸結腸炎的熱點問題[J].中國循證兒科雜志，2011，6（5）：321-324.

[4]李愛華.新生兒壞死性小腸結腸炎的發病機制及治療[J].山西醫藥雜雜志，2011，40（4）：336-337.

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