經顱多普勒超聲對頸動脈病變側支血流的評價

李 堯 何晉濤 成 冰 吳繼星 侯晶晶 唐 華 白 維 劉 陽 張 娟

北京市第六醫院神經內科，北京 100007

血管造影是全腦側支診斷的常見經典標準，但血管造影對機體存在一定的創傷[1]。經顱多普勒超聲（TCD）以其無創性已成為評價側支開放和腦血流灌注主要的檢查手段。TCD對前、后交通動脈以及眼動脈側支開放的研究已有報道，但如何評價這些側支血流代償是否完全還缺乏診斷的標準，本研究以數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）為金標準，用TCD對側支代償血流的程度進行了評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇經DSA證實的單側頸動脈完全閉塞，不合并對側頸動脈及顱內動脈的嚴重狹窄閉塞性病變患者。將年齡和性別相匹配的DSA顯示各動脈均無病變的病例作為正常對照組入選。排出標準：顳窗信號不良，出血性卒中、顱腦損傷、腫瘤等影響側支判斷病癥的患者[2]。完全代償組21例，男17例，女4例，年齡（58.3±11.2）歲；不完全代償組20例，男17例，女3例，年齡（56.2±8.9）歲；正常對照組20例，男14例，女6例，年齡（51.2±14.6）歲。各組年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具可比性。

1.2 DSA檢查

對41例入選患者進行閉塞側支血流分級確定，經過大腦中動脈（MCA）主干的有前交通動脈（ACoA）、后交通動脈（PCoA）和眼動脈（OA）幾處側支血流[3]，0級：無側支血流或微量側支血流；1級：少量但確切的側支血流，充盈部分大腦中動脈；2級：完全的側支血流，充盈大腦中動脈全部供血區。依照分級標準，分別對ACoA、PCoA和OA代償供應頸動脈閉塞同側MCA的情況進行分級。任一種側支為2級為完全代償組，共21例，余20例為不完全代償組；DSA顯示各動脈均無病變的20例為正常對照組。

1.3 TCD檢查

DSA檢查前1周內完成TCD檢查，檢測所用TCD儀為德國EME公司生產的Companion3經顱多普勒儀。記錄各條血管的血流速度（收縮期Vs，舒張期Vd，平均Vm）和搏動指數[PI=（Vs-Vd）/Vm]，反映血管的搏動性。評價側支代償程度的檢測原理參照Lindegaard KF方法[4]，完全代償組和不完全代償組計算患側MCA與健側MCA峰值流速的比值（dVMCA/nVMCA），及患側MCA與健側MCA搏動指數的比值（dPIMCA/nPIMCA），正常對照組計算左VMCA/右VMCA的比值以及左PIMCA/右PIMCA。比較代償是否完全時，峰值流速比值和搏動指數比值的不同；依據開放側支途徑類別及數量，對比值進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS12.0對所有數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差表示，TCD指標的兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；三組間比較用ANOVA，組間兩兩比較用Post Hoc Q檢驗分析；不同敏感性和特異性的TCD診斷標準從受試者 工 作 特 征（the receiver operating characteristic analysis，ROC）曲線得到；和臨床評分的關系用Spearman相關。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同組間頸動脈閉塞病變的MCA血流速度和搏動指數參數的比較

各組dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPMCA結果見表1。

表1 三組dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA指標的比較（±s）

表1 三組dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA指標的比較（±s）

注：與完全代償組比較，*P＜0.001，**P＜0.01；與正常對照組比較，#P＜0.001

組別 例數 dVMCA/nVMCA dPIMCA/nPIMCA不完全代償組完全代償組正常對照組F值P值20 21 20 0.54±0.14*0.76±0.19#1.03±0.13 64.500＜0.001 0.59±0.23**0.83±0.21#1.07±0.21 30.898＜0.001

2.2 dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA判斷大腦中動脈供血區域代償結果

通過ROC曲線分析來判斷大腦中動脈供血區域代償是否 充 分（圖1），曲 線 下 面 積0.802±0.072，95%CI：0.662～0.943，P=0.001，診斷界點為dVMCA/nVMCA＞0.65時，敏感性為76%，特異性為75%。

TCD檢測dPIMCA/nPIMCA，來判斷大腦中動脈供血區域有無完全的代償，通過ROC曲線分析（圖1）,曲線下面積0.774±0.074，95%CI：0.630～0.918，P=0.003，診 斷 界 點 為dPIMCA/nPIMCA＞0.60時，敏感性為90%，特異性為60%。

圖1 TCD 檢測dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA來判斷大腦中動脈供血區域完全代償的ROC曲線分析

2.3 比較不同側支數量的TCD參數

每例患者均有至少一種側支出現，依據側支途徑的數量，分為兩組，只有一種側支途徑為19例，兩種以上側支途徑為22例。兩組間dVMCA/nVMCA，dPIMCA/nPIMCA差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 側支開放數目不同的CD指標的比較（±s）

表2 側支開放數目不同的CD指標的比較（±s）

項目 例數 dVMCA/nVMCA dPIMCA/nPIMCA一種側支兩種以上側支t值P值19 22 0.66±0.25 0.64±0.16 0.309 0.759 0.72±0.22 0.71±0.27 0.128 0.899

3 討論

單側頸動脈閉塞致腦梗死的機制可能是因腦血流的低灌注引起，或由動脈到動脈的栓子引起，抑或兩者共同發揮作用[5-6]。相同的頸動脈病變可以有不同的臨床表現，側支循環在其中起著重要作用。目前關于側支種類和數量的研究較多[5-6]，為了更好地研究側支和灌注的相關性，本研究選擇頸動脈閉塞患者，期望能夠用TCD測得的大腦中動脈的血液動力學參數反映Willis環和眼動脈側支血流代償的程度，半定量提供血流灌注信息。

在單側頸內動脈閉塞時，不管側支代償是否完全，MCA的峰值流速和脈動指數比值均降低，代償不完全，則降低更加明顯。鑒于腦動脈環直徑無法直接測定，所以經TCD測得的血流速度無法完全代替血流量，但當MCA無狹窄時，管徑變化不大，若能改變腦血管的舒張及收縮情況，腦底動脈的血流速便能夠反映腦血流量的變化。當雙側半球灌注存在差異時，MCA血流速值也能夠反映血流灌注情況，通過觀察MCA峰值流速與脈動指數比值的變化，可用于評價代償血流是否完全。

有研究表明TCD所測得的MCA血流速度和SPECT和PET檢測的腦血流量存在一定的關系，腦血流速度下降，腦灌注量降低[7-8]。將流速與搏動指數的比值與DSA側支血流分級行對照研究，國內尚顯見報道。有學者[9]提出，3級側支循環血管總條數和臨床腦缺血的嚴重程度有相關性。本研究表明，TCD可提示頸動脈閉塞后腦灌注的嚴重程度，反映并判斷側支循環的代償能力。

雖然TCD優點顯著，但其應用也存在一定的限制。如在不確定顱內血管是否正常的情況下，僅憑血流速度來判斷腦灌注程度是合適的；TCD由于缺乏分辨率，只能給出腦部半個球的灌注情況，但缺乏半球各個部位具體反映。但TCD簡便無創，可以反復、定時、動態檢查，所以TCD的應用還是具有廣闊的前景，關于TCD反映的具體的血流灌注情況還需大量的樣本來進行更深入的研究。

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