標準三聯法聯合纈沙坦、美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床療效與安全性觀察

朱景威

廣東省臺山市人民醫院，廣東臺山 529200

充血性心力衰竭是由于原發性心肌損害和心臟負荷過重，導致心臟功能受損，心排血量下降，導致動脈搏系統缺血、靜脈系統瘀血而出現的臨床綜合征，是心內科面臨的重要課題。傳統治療模式進局限于糾正血流動力學異常和緩解癥狀，采用標準三聯法治療，即給予利尿劑、強心劑、ACEI治療，但隨著疾病研究的深入，對神經內分泌激活和心室重塑的干預得到臨床醫生的逐步認可[1]。本文筆者在標準三聯法治療的基礎上，增加血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦和β受體阻滯劑美托洛爾治療充血性心力衰竭患者，獲得良好臨床療效，現將臨床結果及作用機制分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共計入組88例慢性充血性心力衰竭患者，為我院2008年1月～2010年7月收治的，經診斷均符合世界衛生組織（WHO）世界心臟病協會的診斷標準。按隨機、對照、開放的原則分為觀察組和對照組兩組，每組各44例。觀察組中，男29例，女15例；病程6～48個月；NYHA心功能分級為Ⅱ級14例，Ⅲ級18例，Ⅳ級12例；病因為冠心病21例，高血壓性心臟病13例，擴張型心肌病5例，風心病5例。對照組中，男25例，女19例；病程為6～50個月；NYHA心功能分級為Ⅱ級16例，Ⅲ級15例，Ⅳ級13例；病因為冠心病19例，高血壓性心臟病14例，擴張型心肌病6例，風心病5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

入選標準：①心臟彩色B超顯示左心室舒張未內徑≥50 mm；②左室射血分數≤50%。排除標準：①治療藥物禁忌；②血壓≤90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的低血壓患者；③嚴重的竇性心動過緩，Ⅱ度以上的房室傳導阻滯，阻塞性肺病；④靜息狀態下心率＜60次/min；⑤明顯肝腎功能損害者。

1.3 治療方法

對照組患者入院后，祛除誘因，給予常規治療，包括休息、吸氧，并進行標準三聯法治療，強心劑（西地蘭）、利尿劑（速尿、雙氫克脲噻和/或安體舒通）及ACEI（卡托普利），1個月為1個療程。

觀察組在對照組基礎上，給予纈沙坦80 mg（代文，北京諾華制藥有限公司生產的），1次/d，當病情穩定后加用美托洛爾治療，初始劑量為6.25 mg/次，bid，如能耐受，每周增加劑量1倍，逐步增加到負荷量，25 mg/次，bid。最大耐受量指使用倍他樂克后，患者在加量后心功能無惡化，收縮壓≥90 mm Hg，心率≥55次/min，否則需給予減量或停藥，1個月為1個療程。

1.4 觀察指標與療效判定標準

治療前后觀察治療前后患者臨床癥狀和體征，重點觀察血壓、心率，檢測彩色B超測定左室舒張末內徑（LVDD）、左室射血分數（LVEF），評價心功能的變化。參考文獻關于慢性心功能衰竭的療效標準[2]，分為三級療效標準。①治愈：癥狀、體征恢復正常或明顯改善，心功能改善Ⅱ級以上或心功能糾正至Ⅰ級；②有效：癥狀、體征有所改善，心功能改善1級以上；③無效：癥狀、體征沒有改善或惡化，心功能沒有改善或惡化?？傆行?（治愈+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，由于樣本符合正態分布且方差齊進行兩獨立樣本t檢驗，計數資料用率表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為95.45%，對照組總有效率為59.09%，觀察組的總有效率顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（χ2=-3.361，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者體征與心功能檢測比較

治療后，兩組血壓差異不明顯，觀察組心率、LVDD明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01），表明纈沙坦、美托洛爾能進一步改善老年CHF患者的心功能，提高患者的生活質量。見表2。

2.3 兩組不良反應比較

兩組患者在治療過程中均未見嚴重的不良反應，僅觀察組出現1例心動過緩和血壓過低1例，但不影響治療，均經相應治療恢復，兩組不良反應發生率沒有差異，兩組患者的耐受性均較好。

表2 兩組患者體征與心功能檢測比較（±s）

表2 兩組患者體征與心功能檢測比較（±s）

注：與對照組治療后比較，▲P＜0.01；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 時間 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）LVEF（%）LVDD（mm）觀察組（n=44）對照組（n=44）治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值141.2±30.8 119.4±13.5 8.034＜0.01 143.3±28.4 123.4±12.2 6.808＜0.01 77.6±11.1 70.4±11.0 4.558＜0.01 76.6±11.6 68.7±10.3 7.244＜0.01 111.2±11.3 70.3±7.0▲32.803＜0.01 109.6±13.5 81.8±10.1 17.455＜0.01 0.27±0.06 0.47±0.12▲-14.929＜0.01 0.29±0.07 0.33±0.05-6.292＜0.01 68.7±7.0 56.5±6.9▲13.427＜0.01 68.4±7.6 62.0±8.0 6.326＜0.01

3 討論

心力衰竭是各種病因所致心臟病的終末階段，具有高發病率和死亡率的特點，其病因較為復雜，常見的臨床上病理表現為血流動力學異常、神經內分泌的激活、心肌損害和心室重構，且三者互相聯系，互為因果，引起血中去甲腎上腺素、兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ濃度明顯增高，細胞內鈣過度積聚，ATP酶活性過高致使能量耗竭過度，β受體密度下降，血管緊張素醛固酮系統興奮性增加，心肌對兒茶酚胺類物質敏感性降低，導致小血管收縮，心率加快，促使心肌肥厚，加重心衰，因此，治療心力衰竭關鍵是改善臨床癥狀和穩定血流動力學，阻斷神經內分沁系統，阻斷心肌重構[3]。因此心力衰竭的治療措施不限于糾正血流動力學或是簡單的運用正性肌力藥物、利尿劑，更重要的是干預神經內分泌的作用，減輕心肌損害，延緩心力衰竭的進展[4]。

本文結果顯示，標準三聯治療的基礎上，增加美托洛爾、纈沙坦療效明顯優于單純三聯療法，提高了治療總有效率，明顯降低心率，改善LVDD、LVEF，表明觀察組能更好地改善心功能，提高患者生命質量，且患者耐受性較好。

美托洛爾是選擇性β1受體阻滯劑，長期的臨床研究表明：①減輕兒茶酚胺對心臟的毒性作用，倍他樂克能夠與兒茶酚胺結合，使進入胞漿的β1受體重新回到心肌細胞膜，使β1受體上調，增加心肌反應性，改善舒張功能，減少心肌細胞Ca2+內流，減少心肌耗氧量，減慢心率和控制心律失常，減輕心肌細胞損害，改善左室射血分數，不但能阻止心功能惡化和心室重構，更可逆轉左室肥厚。②降低去甲腎上腺素對心肌細胞的毒性作用，降低交感神經過度興奮，解除冠脈痙攣。③阻斷有β1受體或A1受體介導的心肌細胞調亡。④抑制RASS系統，減少水鈉滯留，減輕心臟前后負荷，同時減少血管緊張素對心肌的損害[5]。

纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可改善CHF患者血流動力學，影響神經激素的影響，可選擇性地與心肌細胞膜上的血管緊張素Ⅱ受體結合，激活AT2的抗增殖效應，能夠阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮等系統，預防改善心肌重塑，保護靶器官，達到長期干預心衰的目的，能夠改善心臟舒縮功能，可能與其上調肌漿網的鈣調控蛋白SERCA2、PLB基因表達有關[6-9]。

綜上所述，在標準三聯法治療的基礎上，推薦合理增加纈沙坦與美托洛爾治療，對于沒有明顯水鈉潴留，病情穩定能夠平臥的患者，早起使用小劑量美托洛爾，患者耐受情況，及時審慎逐步增加劑量，維持靜息時心率≥55次/min[10-13]，然后采用交錯逐步遞增的方式，進行長期治療，能夠更好改善左室收縮功能，降低心率，改善心功能，提高治療總有效率，逆轉心室重朔，使慢性心力衰竭患者獲得較大的臨床益處，是一種理想的治療方案。

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