公務員入醫保：最后的難題

◎張艷玲 戴廉

北京市屬公務員轉醫保已經完成，中央機關公務員公費醫療改革何時啟動仍是未知數。堅冰何時能夠打破？

2012年1月起，北京市公務員小王工資單上多了一項總額近百元的支出——“代扣醫療保險”。這意味著，他如今也和企業員工一樣，要自己支付部分醫療保險費，就醫費用也要通過醫保機構來報銷。

此前，公務員享受的醫療待遇和企業職工截然不同，不但不需繳費，到定點醫院看病，只要把各項花費單據交給單位，經審核后可報銷80%～90%的費用。

和小王一樣，2012年，北京市22萬名市屬機關事業單位工作人員都將納入醫療保險體系。兩年前，北京市已有45萬區縣公費醫療人員全部納入醫保。至此，除了33萬中央單位公務員，一套覆蓋全市人口的醫療保險制度體系已經在北京初具雛形。

早在1994年前，中國就開始由過去國有單位體制下的公費醫療制度向全社會互助共濟的現代醫療保險制度轉軌。18年間，在城市，全國企業職工醫療保險制度日臻完善，農村地區建立了現代醫療保險制度框架下的新型農村合作醫療制度，城市無業人士也享有一套居民醫療保險制度。唯獨機關事業單位，改革始終滯后，尤其一些地方的省會城市，遲遲不愿放棄公費醫療。

直到2012年，全國仍有相當數量的公務員未能納入醫保體系。其中不僅包括山東、廣東、江西、江蘇、湖北等七地的部分公務員，還包括全部中央直屬機關的公務員。

北京市屬公務員全部納入醫保體系的消息，一度被輿論理解為中央政府下決心將改革徹底收官的信號。今年北京“兩會”期間，有京城媒體報道稱，“中央單位公務員有望明年進醫保”。報道援引北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發的話說，“去年年底，有關部門召開了中央單位公務員并入醫療保險座談會，曾提出2012年做準備，2013年并入。”

但張大發在接受記者采訪時表示，中央公費醫療改革何時啟動仍是未知數。

此后，在“北京市深化醫藥衛生體制改革領導小組工作會議”上，北京市醫改辦負責人再度表示，北京將做好中央國家機關公費醫療人員納入城鎮職工醫保準備工作。

但在一位醫保專家看來，“這并不意味著改革已經啟動，只表明北京表達了積極的態度，中央機關要想進醫保隨時可以進來。但到底什么時候進、要不要進，還要取決于中央國家機關的意愿。最終恐怕得由國務院啟動?！?/p>

面對記者的提問，與此次改革相關的多個部委均諱莫如深。改還是不改，撲朔迷離。這最后的堡壘，何時能攻破，阻力何在？

北京樣本

北京市屬公務員入醫保，經歷了10年的曲折歷程。

作為首都，北京市公務員向醫保并軌的改革無疑具有標本意義。不過，從最初形成改革動議，到2012年改革推向全市市屬機關，其間不乏曲折。

早在2001年，北京即頒布市政府68號令，宣布實行基本醫療保險制度。轉軌的思路概括起來很簡單，即把以往享受公費醫療待遇單位轉入醫保體系，由個人和單位共同繳費，生病后可按給付標準由醫保基金予以報銷。

機關事業單位公費醫療制度的并軌那時便正式提出。其后，針對企業的基本醫療保險制度當年便初具規模，而機關事業單位并軌遲遲沒有付諸行動。社保部門對體制內公費醫療屢屢發文，采取各種辦法控制費用增長，但收效甚微。

北京市通州區公費醫療辦公室負責人告訴記者，當時雖設定了報銷額度和比例，但實際上主要視各區財力所定。通州預算每年增加5%～10%。一個享受公費醫療的病人在看病后，單子交給單位，單位再到公費醫療辦公室報銷，超支財政兜底。“我們沒辦法控制病人，只能讓醫院開藥時候注意點?！逼焦葏^人力資源和社會保障局副局長劉長青說，在公費醫療下，平谷區定點醫院隱性虧損每年在500萬元左右。

相應財政支出大幅超過預算。以平谷區為例，劉長青坦言，“近幾年來，每年大約以20%的速度在增長。2008年，平谷區公費醫療財政支出預算為3200萬元，實際財政支出4300萬元，已經失控了。”

平谷不堪重負，終于自發邁出北京市屬公務員入醫保第一步。2009年4月1日，平谷區政府主動請纓進行試點，宣布全區2萬余名機關、事業單位在職和退休人員都不再享受公費醫療待遇，全部并入企業職工基本醫療保險體系。

次年，西城區、海淀區也在北京市政府的授意下，啟動改革試點。

待遇有別

一個鮮為體制外人士注意到的事實是，大多數機關事業單位員工并不反對向醫保制度并軌。

對大多數來自機關事業單位的患者而言，公費醫療并不等同于看病方便。據一位醫保部門工作人員介紹，原有的人頭包干標準已跟不上醫療技術進步和人口老齡化等因素造成的醫療需求增長；另一方面，“公費醫療也存在過度醫療、報銷流程復雜、控費手段缺失等問題”。醫療費用不斷攀升，回款周期長成為不少公務員的一塊心病。

此外，“就醫難”也很普遍。一位醫保部門工作人員告訴記者，公費醫療包干定點，以往按單位所在地指定合同醫院，但北京調整城市規劃，城中心人口外遷，醫院資源分布不均也給公費醫療人群帶來了困擾。

“在這些因素的共同影響下，兩會代表、委員要求改革的呼聲都很大?！彼f，“轄區內中央單位分管公費醫療的工作人員大多希望早點改革?！?/p>

根據改革方案，公務員確實可以享受到真正的便利。如前文提到的小王，改革后，他可選擇的醫院不再限定一家，而可選定四家定點醫院和一家社區衛生服務機構，并能夠直接到全市19家A類醫院、52家中醫醫院和111家?？贫c醫院看病就醫；看病住院時，設定1300元的起付線，門急診費用在起付線以下時，小王可通過個人賬戶直接支付，超過起付線的費用按50%至80%的比例報銷，年限額2萬元。退休人員個人負擔部分還通過補充保險報銷50%。住院費用根據醫院等級按85%至99.1%的比例報銷，年限額10萬元；10萬元以上部分由大額互助金支付，在職人員85%，退休人員90%，年限額20萬元。醫院與醫保中心實現聯網，實時結算。

記者了解，改革后無論門診起付線還是報銷封頂線，公務員實際待遇仍比企業職工高。

總體上，公務員在職人員門診報銷比例將達到90%，住院報銷比例將達到94%；退休人員門診報銷比例將達到95%，住院報銷比例將達到97%左右。和改革前相比，待遇提高約5%，且報銷比例高于一般職工基本醫療保險。

并軌代價

當然，公務員系列也是千差萬別。也有不少人反對改革，尤其是財力充裕的中央機關。

和一些事業單位只能報銷部分，甚至拖欠報銷款不同，在大多數中央機關，公費醫療報銷比例高，沒有封頂。此外還有單位醫務室可供取藥，方便快捷。他們最大的擔憂，是改革后個人實際福利可能有所降低。

事實上，北京市屬機關公費醫療向醫療保險制度并軌，之所以能夠在公務員的支持下順利推廣，關鍵因素在于新政策維持了公務員待遇不降低。這主要即通過補充醫療保險來實現。

也就是說，原公費醫療群體加入醫保之后，其費用報銷將分為兩個步驟：在第一步由基本醫療保障基金支付階段，其待遇均和普通城鎮職工相同，遵循同樣的起付線、報銷比例和封頂線；在享受基本醫療保險報銷之后，超額部分還能享受補充醫療保險，主要用于補足基本醫療保險和現行公費醫療保障水平之間的差額。

就此，北京改革方案的設計經歷了復雜權衡。按有關規定，參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險，繳費標準是企業職工工資總額4%以內。此次，北京市各級財政因而按照3%的標準建了單位補充醫療保險。

之所以設定3%，也經過了反復測算。據估算，北京財政用于公務員補充醫保的投入少說也有數億元規模。

堅冰難破

對于公務員所享有的特殊待遇，有不少人表示了不滿，認為福利仍然沒有實現均等化。

1998年醫療保險制度初建時，即已鼓勵所有單位建立補充醫療保險，但目前除了部分企業，大多數企業未能為員工購買補充醫療保險。其間落差不免令一些民眾感到擔心：“習慣了更高醫療消費的公務員群體，進入醫保后，會否擠占我們的資源，令醫保部門控制費用不合理增長的舉措遭遇挑戰？”

諸多研究表明，公費醫療群體的平均醫療花費比其他患者高。

無論如何，北京市屬機關改革順利推進，被看做全國性并軌完成在望的重大利好。專家們普遍強調公費醫療改革的并軌意義。

中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨對記者表示，制度并軌優勢很明顯：第一，保證了制度公平，打破了以往制度分割；第二，便于機關和企業之間的人員流動；第三，社會醫療保險更有利于風險轉移，人越多，基金越雄厚，越能分擔風險；第四，經辦管理更容易，現在醫院的醫生開處方時要考慮患者是什么保險，很麻煩，制度并軌后會簡單許多。還有不少人認為，公費醫療并入社會保險，對于減輕財政負擔有重要作用。

不過，在學者們看來，改革是否如期推進，不僅僅取決于上述“優勢”。

“從各省來看，最難改的就是省級機關，許多省都有一個‘省級醫?！?，繳費方式、醫療補貼都和其他單位不一樣。”清華大學公共管理學院教授楊燕綏說。

她認為，首都北京的局面比各省會城市更為復雜?！笆〖墮C關的公務員畢竟數量有限，北京面對的是數量特別龐大的中央機關和事業單位。這部分人怎么改，錢由誰來出，保障水平如何，是最棘手的問題?！?/p>

“公務員享受相對好的醫療福利，全世界大多數國家都這樣，只不過其他國家的預算公開透明，而中國不透明?！北本┐髮W政府管理學院教授顧昕說，“所以，現在迫切需要媒體和‘兩會’代表去呼吁公開透明?！?/p>