股骨轉子間骨折重建股骨距的臨床解剖學研究

何小文 吳子征 張鍵

（1.上海交通大學附屬上海市第一人民醫院寶山分院骨科，上海 200940；2.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200032）

股骨轉子間骨折重建股骨距的臨床解剖學研究

何小文1吳子征1張鍵2

（1.上海交通大學附屬上海市第一人民醫院寶山分院骨科，上海 200940；2.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200032）

目的:探討股骨轉子區的解剖學特點及股骨轉子間骨折股骨距重建的方法。方法:對15具正常成人尸體進行模擬股骨轉子間骨折臨床手術操作使用動力髖螺釘（dynamic hip screw DHS）或Gamma釘固定，測量股骨轉子區的三維解剖學數據、股骨頸螺釘進釘點和小轉子平面的相對位置。結合拉力釘固定小轉子，測量拉力釘的進針點、進針角度、方向和長度等。結果:股骨轉子區前側在股外側肌、股直肌和股中間肌之間為一疏松結締組織間隙，而后側為大量肌肉組織的附著點。從小轉子頂點通過股骨前內側表面到股骨外側面的長度約（5.45±0.15）cm，術中通過前內側復位小轉子。小轉子突起的中點在股骨頸螺釘的進針點軸面頭側約（0.47±0.13）mm，小轉子位于股骨轉子區的內后側。從DHS鋼板的前側向后內側打入拉力釘固定小轉子。Gamma釘固定后其髓內釘到股骨后側皮質的距離為（18.9±1.8）mm，空間足以在其髓內釘的后側打入拉力釘固定小轉子。結論:通過股骨前面復位小轉子，在DHS鋼板前內側或Gamma釘之髓內釘的后內側打入拉力釘固定小轉子是一種創傷小且固定牢靠的治療股骨轉子間骨折的方法。

股骨轉子間骨折； 內固定； 股骨距； 解剖學

股骨距位于股骨頸干連接部的后內方，是股骨上段內側負重系統的重要組成部分，也是判斷股骨轉子間骨折穩定性的重要標志。生物力學研究［1］發現，復位后完整的皮質支撐能吸收75%的負荷，內置物只吸收25%。因此手術中能否復位與固定小轉子以重建股骨距部位的骨折穩定性，是股骨轉子間骨折手術成功與否的關鍵。常用于治療股骨轉子間骨折的內固定物有以動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為代表的髓外系統和以Gamma釘為代表的髓內固定系統。目前臨床上治療穩定型轉子間骨折療效肯定；但對于不穩定骨折，由于后內側股骨距的破壞，難以獲得有效的皮質支撐，常常導致內固定失敗及肢體畸形等并發癥［2－4］。為了進一步解決股骨距的重建問題，我們進行了此項研究。

1 資料與方法

1.1 標本

15具成人尸體共30條下肢標本（由復旦大學醫學院解剖教研室提供），其中男19具，女11具。死亡年齡63～86歲，平均73歲；身高155～180 cm，平均168 cm；死者生前均無下肢及髖部畸形和損傷等疾病。

1.2 手術操作

對30條下肢進行隨機編號，將其平均分為兩組，分別用DHS和Gamma釘固定。DHS固定組在135°導向器引導下，C型臂X光機透視引導定位股骨頸中心，打入股骨頸螺釘及側方鋼板。Gamma釘固定組先打入股骨髓內釘，透視引導下打入股骨頸螺釘。兩種內固定均通過兩個平面透視顯示股骨頸螺釘的準確位置，即前后位透視顯示股骨頸螺釘位于股骨頸中心稍偏下的位置，側位顯示股骨頸螺釘位于股骨頸中心。股骨轉子區的前方在股外側肌和股直肌的深面，稍作分離即可達到小轉子。DHS固定時，示指導引下在DHS鋼板的前側打入拉力釘固定小轉子。Gamma釘固定時，在股骨頸螺釘的頭側、股骨髓內釘的后側打入拉力釘固定小轉子。解剖股骨轉子區，了解其周圍軟組織的分布及附著特點。剝離周圍軟組織，取股骨上段標本。

1.3 解剖學標記

對30例股骨分別進行標記。對股骨外側皮質正中線上大轉子粗糙面的最低點A、股骨頸螺釘的進釘點B、小轉子中心點C（如圖1），兩髁間連線的平行線CF、拉力螺釘的進釘點E、拉力釘的長度CE（如圖2、4），Gamma釘之髓內釘在小轉子平面垂直于通髁線到股骨后側皮質的距離GH（如圖3）等進行標記。

圖1 大轉子粗糙面的最低點A股骨頸螺釘的進釘點B小轉子中心點C

圖2 兩髁間連線的平行線CF拉力螺釘的進釘點E拉力釘的長度CE

1.4 解剖學測量

測量股骨頸螺釘的進釘點到股骨外側皮質正中線上大轉子粗糙面的最低點之間的距離AB和B到小轉子中點垂直于股骨解剖軸平面之上下距離，從DHS鋼板前面打入拉力釘的長度CE和拉力釘與通髁線的平行線所成的角度ECF。Gamma釘之髓內釘在小轉子平面垂直于通髁線到股骨后側皮質的距離GH，從Gamma釘后側打入拉力釘的長度DC。用軟尺測量從小轉子中點C經過股骨前內側在股骨解剖軸垂直平面上到垂直于通髁線經過股骨外側皮質的面的距離CM（如圖4）等。

1.5 統計學處理

SPSS11.5軟件進行數據分析。

2 結 果

股骨轉子區前側在股外側肌、股直肌和股中間肌之間為一疏松結締組織間隙，手術時通過此間隙稍作分離即可觸到小轉子并進行復位，而后側為大量肌肉組織的附著點。股骨頸螺釘的進釘點到股骨外側皮質正中線上大轉子粗糙面的最低點之間的距離AB平均為（28.8±1.9）mm。小轉子中點在股骨頸螺釘的進釘點垂直于股骨解剖軸平面之上約（0.47±1.2）mm。從DHS鋼板前面打入拉力釘的長度CE平均值為（4.47±1.8）cm。拉力釘與通髁線所成的角度ECF平均為（36.4±1.2）°。Gamma釘之髓內釘在小轉子平面垂直于通髁線到股骨后側皮質的距離GH平均為（18.9±1.8）mm，最小為15 mm。從Gamma釘后側打入拉力釘的長度平均為DC（3.78±2.4）cm。從小轉子中點C經過股骨前內側在股骨解剖軸垂直平面上到垂直于通髁線經過股骨外側皮質的面的距離CM平均為（5.49±1.6）cm。

3 討 論

股骨距位于股骨頸干連接部的后內方，是股骨上段內側負重系統的重要組成部分，與股骨上段的應力分布和骨折的治療關系密切。股骨距能承受較高的壓縮負荷，具有加強股骨頸基底部的作用，并且可以轉化股骨頭所受的彎矩和扭矩。從骨小梁的排列方向可以看出股骨距部位骨小梁的密度最高，股骨在載荷狀態下承受的力是最大的［5］。生物力學研究［1］發現，復位后完整的皮質支撐能吸收75%的負荷，內置物只吸收25%。小轉子是構成股骨距的重要結構，是髂腰肌的附著點，而髂腰肌是屈曲髖關節力量最大的肌肉。是否伴有小轉子骨折移位是判斷骨折穩定性的重要標志之一，所以手術中能否復位與固定小轉子重建股骨距是手術成功的關鍵［6－7］。

本研究發現，股骨轉子區前側在股外側肌、股直肌和股中間肌之間為一疏松結締組織間隙，而后側為大量肌肉組織的附著點。小轉子位于股骨轉子區的后內側，和股骨頸螺釘的進針點位于同一個水平。從小轉子中點C經過股骨前內側在股骨解剖軸垂直平面上到垂直于通髁線經過股骨外側皮質的面的距離CM 平均為（5.49±1.6）cm，和人的示指長度相當。股骨轉子間骨折采用髓內或髓外固定后，術者可以通過股骨前內側用示指稍分離股骨轉子區前側股外側肌、股直肌和股中間肌之間的疏松結締組織間隙達到并復位小轉子，對骨折端和股骨距的血供影響很小。

從DHS鋼板前面打入拉力釘的長度平均為（4.47±1.8）cm。拉力釘與通髁線所成的角度平均為（36.4±1.2）°。小轉子位于股骨轉子區的后內側，和股骨頸螺釘的進針點位于同一個水平。在DHS鋼板的前側向后內側小轉子中心打入拉力釘方便可靠，無需擴大手術切口，而增加手術創傷。

Gamma釘之髓內釘在小轉子平面垂直于通髁線到股骨后側皮質的平均距離為（18.9±1.8）mm，最小為15 mm。從Gamma釘后側打入拉力釘的長度DC（3.78±2.4）cm。在利用Gamma釘等髓內固定系統進行內固定時，可以突破原有的固定理念，在股骨頸螺釘的進針點上下稍擴大手術切口，在股骨前內側通過手指復位小轉子骨折塊，在股骨髓內釘的后側緊貼髓內釘打入拉力釘固定小轉子。由于Gamma釘之髓內釘在小轉子平面到股骨后側皮質尚有18.9 mm的骨質，有足夠空間可以打入直徑為4～6 mm的拉力螺釘。這樣就能夠很好地解決由于股骨距部位的骨折移位而造成的骨缺損問題，從而大大降低髖內翻畸形和內固定物折斷等并發癥的發生率。

伴有小轉子骨折移位的股骨轉子間骨折占所有股骨轉子間骨折病例的1/3，由于股骨距的成功重建，不穩定性股骨轉子間骨折的穩定性大大提高，高齡股骨轉子間骨折患者可以更早地下床活動，從而使患者全身的代謝水平得以維持，降低其骨質疏松、肌肉萎縮、墜積性肺炎和褥瘡的發生率，降低患者的死亡率，盡早恢復患肢的功能。通過股骨前面復位小轉子簡單方便，在DHS鋼板前內側或Gamma釘之髓內釘的后內側打入拉力釘固定小轉子是一種可靠且創傷較小的方法。

［1］Frankel VH，Burstein AH.Orthopedic Biomechanics，The application of engineering to the musculoskeletal system.Philadelphia，PA:Lea and Febiger，1970.

［2］潘福根，邵云潮，高如峰，等.股骨近端重建釘和髖滑動加壓鋼板治療股骨轉子間骨折的臨床療效比較［J］.中國臨床醫學，2010，17（5）:695－697.

［3］Charles H，Crawford MD，Arthur L，et al.The trochanteric nail versus the sliding hip screw for intertrochanteric hip fractures；a review of 93 cases.J Trauma，2006，60（2）:325－328.

［4］沈海敏，梁承偉，范永前，等.DHS、Gamma釘和PFN治療老年股骨轉子間骨折的臨床研究［J］.中國臨床醫學，2007，14（2）:226－228.

［5］汪金平，楊天府，鐘鳳林，等.股骨生物力學特性的有限元分析［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7（10）:931－934.

［6］王兆杰，安榮澤，齊新文，等.小轉子復位固定在股骨轉子間骨折治療中的臨床意義［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（4）:312－313.

［7］危杰.股骨轉子間骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6（5）:554－558.

Clinical Anatomical Study on Reconstruction of Femoral Calcar in Intertrochanteric Fractures

HE Xiaowen1

WU Zizheng1ZH ANG Jian21.Department of Orthopaedics，Baoshan Branch of the First People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200940，China；2.Department of Orthopaedics，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China

Objective:To investigate the anatomical features of the area around the femoral calcar，as well as the methods of the femoral calcar reconstruction.Methods:A total of 15 adult cadavers were harvested.Dynamic hip screw（DHS）or Gamma nail was used to simulate the clinical operation of fixing the intertrochanteric fractures.The 3－D anatomical data around the femoral calcar and the relative position between the entrance point of the lag screw and the lesser trochanter were investigated.The pulling screw was used to fix the lesser trochanter，and the point of entrance，angle，direction and length were measured.Results:There was a loose connective tissue space between vastus lateralis muscle，rectus femoris and vastus intermedius muscle around the area of femoral calcar，but at the posterior part of the area，there is a lot of muscles attached to the bone.The distance between the lesser trochanter and the lateral side around the femur was（5.45±0.15）cm.It was easy to replace the lesser trochanter through the loose connective tissue.The center of the lesser trochanter and the entrance point of the lag screw were almost at the same level.The lesser trochanter located at the posteromedial side，so it was easy to fix the lesser chocanter in front of the DHS plate with a pulling screw.The distance between the posterior side of the Gamma nail and the posterior bony cortex was about（18.9±1.8）mm，so there was enough space to insert a pulling screw to fix the lesser trochanter.Conclusions:It is easy to replace the lesser trochanter through the anterior loose connective tissue space of the femur.Through the anteromedial side of the DHS plate and the posteromedial side of the Gamma nail，it is easy and less invasive to fix the lesser trochanter with a pulling screw.All these data can serve as references for the treatment of the intertrochanteric fractures.

Intertrochanteric fracture； Internal fixation； Femoral calcar； Anatomy

R322.7＋1

A

上海市寶山區科委項目（編號:08－E－25）

吳子征，E－mail:wuzizheng＠163.com