經閉孔與恥骨后無張力陰道吊帶術治療壓力性尿失禁效果比較

魏紅星，竇中嶺，關宗杰，范存峰

女性壓力性尿失禁表現為腹壓增高時尿液溢出。壓力性尿失禁嚴重影響患者的生活質量，其病理表現為：女性尿道承托組織的薄弱，尿道括約肌無力，不能隨腹壓增高而相應的增高尿道壓力。治療壓力性尿失禁的理論思想為加強尿道周圍承托組織，從而改善患者的排尿情況。常用的手術方法有TVT和TVT-O。2011年2月～2012年2月，我們治療15例女性尿失禁患者，采用兩種不同的方法治療，療效均滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象2011年2月～2012年2月，我們治療15例女性尿失禁患者，年齡45～73歲，病程1～10 a，15例均為單純性張力性尿失禁，尿動力學檢查：充盈期膀胱壓力10～25 cmH2O，最大尿流率25～30 mL/s，無殘余尿；無逼尿肌不穩定和膀胱出口梗阻，尿失禁誘發試驗陽性，膀胱頸抬舉試驗陽性。其中TVT手術8例，TVT-O手術7例。

1.2方法

1.2.1 TVT 硬膜外麻醉，截石位。陰道前壁尿道外口下方約1 cm作倒“U”型切口，先于黏膜下注射50 mL生理鹽水，潛行分離，然后切開，保護尿道完整，兩側游離顯露膀胱底，向上貼近恥骨弓游離，于膀胱頸旁達恥骨后間隙。恥骨聯合上方一橫指距中線1.5cm兩側作0.3 cm的切口，在陰道手指引導下，于恥骨上向陰道穿Sparc針，置入 70°膀胱鏡觀察，確認未貫穿膀胱(尤其在膀胱頸 2點及10點處)后退鏡，帶入可吸收吊帶，調整吊帶張力，至膀胱充盈150～200 mL輕壓膀胱不漏尿，尿道水平角15°左右，恥骨上剪除多余的吊帶。膀胱底部盆底側韌帶用4-0絲線作荷包縫合，懸吊膀胱。留置 18 F尿管。

1.2.2 TVT-O 硬膜外麻醉，截石位。留置 18 F尿管，分別在尿道水平上方2 cm與左右大腿根部外側2 cm交界處作兩切口，陰道前壁尿道外口下方1.0 cm作切口，長約1.5 cm，鈍性分離后，薄剪刀以45°角向外分離，當有突破感后，置入吊帶穿刺器，經閉孔穿刺出左右大腿外側切口，帶入可吸收吊帶，調整吊帶張力，至膀胱充盈200～300 mL輕壓膀胱不漏尿為止，剪除多余的吊帶。

2 結果

TVT-O治療組手術時間明顯短于TVT治療組，兩組比較有統計學意義(P<0.05)，TVT-O治療組術中出血量少于TVT治療組，TVT-O術后住院時間少于TVT治療組，但無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者均于術后3～5 d拔除導尿管并測殘余尿正常，TVT-O手術7例中拔除尿管后排尿順暢7例，輕微尿痛1例， 7例均無尿潴留。隨訪1～12個月，患者均感尿控滿意且腹壓增加時無1例發生尿失禁，隨訪期間無任何不適。TVT手術8例中除尿管后排尿順暢7例，排尿疼痛1例，1例發生排尿困難，行尿道擴張后排尿通暢，無1例發生尿潴留，隨訪期間所有患者無1例出現感染、出血等并發癥。

表1 TVT 與 TVT-O治療尿失禁參數比較

3 討論

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成。尿道陰道和直腸經此貫穿通過，盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經構成復雜的盆底支持系統，其相互作用和支持，承托并保持子宮、膀胱、尿道和直腸等盆腔臟器于正常位置。在經陰道分娩的過程中，陰道及盆底的擴張必然使上述組織、筋膜及韌帶伸展，過度伸展造成上述組織損傷，使支持膀胱及尿道的力量減弱或消失，也由于胎頭對膀胱和尿道的過度擠壓，可使膀胱頸及尿道自恥骨后附著的部位分離、脫位，使膀胱及尿道膨出，形成壓力性尿失禁[1]。

20世紀90年代以來，尿失禁的發病機制轉向盆底肌肉、筋膜和臟器協調作用的研究。Petros和Ulmsten提出“中段尿道理論”是關于韌帶、筋膜、肌肉的理論，認為盆底肌肉收縮時，通過牽拉陰道旁筋膜組織，控制尿道開放和閉合。該理論提出女性尿道閉合主要在中段，而不是膀胱頸，恥骨尿道韌帶松弛引起的尿道中段支持結構缺失是尿失禁的易發因素[2]。尿道中段懸吊術是基于上述“中段尿道理論”而設計的。尿道中段懸吊術是治療女性壓力性尿失禁的主要方法之一，其中經恥骨后和經閉孔兩種途徑應用最為廣泛，但何種療效最優，尚有爭議。

從解剖方面講，兩種手術方式均加強了中段尿道周圍承托組織，TVT由于懸吊于恥骨后，有利于重建膀胱尿道后角；TVT-O僅加強了尿道周圍承托組織，膀胱尿道后角不能重建。但是臨床療效上兩種手術無明顯差別。從操作上講，TVT由于從恥骨后穿刺從尿道周圍通過，會有損傷尿道的可能。同時由于恥骨后有豐富的靜脈叢及神經，容易損傷這些組織，造成手術入路出血、疼痛。本組TVT手術8例中除尿管后排尿順暢7例，排尿疼痛1例，1例發生排尿困難，行尿道擴張后排尿通暢，無1例發生尿潴留。TVT-O沒有損傷恥骨后靜脈叢和神經的可能，但是如果操作不熟練可能會損傷閉孔血管，造成出血。本組TVT-O手術7例中拔除尿管后排尿順暢7例，輕微尿痛1例， 7例均無尿潴留。由于TVT手術需要避免損傷尿道，術中要求常規使用膀胱尿道鏡[3]查看尿道，手術時間長一些。我們治療15例女性壓力性尿失禁病例中，TVT-O手術7例，TVT手術8例。TVT-O手術時間(30±2.1) min，較TVT手術時間短；TVT-O術中出血(40±1.0) mL，創傷較TVT小，出血少。

綜上所述，TVT-O及TVT治療女性壓力性尿失禁的安全有效性相似，均能有效地提高患者的生活質量；TVT-O相對TVT具有操作簡便、手術時間短、損傷小、出血少、更易于掌握的優點。

參考文獻：

[1] 李春茹.探討壓力性尿失禁的解剖學改變與治療[J].中外醫學研究,2011,9(12):122-124.

[2] Petros PE,Ulmsten UI.An integral theory of female urinary incontinence．experimental and clinical considerations [J].Acta Obstet Gynecol Scand Suppl,1990,153:7-31.

[3] Zhu J,Lang J,Hai N,et al.Comparing vaginal tape and transobturator tape for the treatment of mild and moderate stress incontinence[J].Lnt Gynecol Obstet,2007,9:14-17.