腹膜透析患者容量狀態與MIA綜合征各組分之間的關系

田祥銀，汪 濤，徐家云

容量超負荷在腹透患者中很常見，長期的容量超負荷引起高血壓、左心室肥厚等一系列心血管并發癥是腹透患者死亡的首要原因[1]。近年來，系統微炎癥作為心血管非傳統的危險因素，加重營養障礙及動脈硬化，形成了營養障礙、炎癥、動脈硬化綜合征(MIA綜合征)，成為影響腹膜透析患者長期生存的重要原因，因此越來越受到重視[2]。有研究認為，容量超負荷是MIA綜合征的一部分，使各組分更加惡化，同時各組分又可加重容量超負荷，形成惡性循環。人體成分分析儀(BCM)可用來評估人體容量狀態，同時還可以對人體成分，尤其是營養狀態進行評估(如肌肉組織、脂肪組織)，具有廉價、無創、操作簡單的優點，在國內外的應用越來越普遍。

1 對象與方法

1.1對象2009年6～8月在北京大學第三醫院腎內科門診行持續不臥床腹膜透析患者(CAPD)均可納入本研究。排除標準：透析齡不足3個月者；近2個月內發生過急性心肌梗死，不穩定心絞痛，急性心力衰竭及裝有電子儀器和心臟起搏器患者；近3個月出現腹膜炎、手術、創傷者；近6個月內使用過激素和免疫抑制劑者；合并惡性腫瘤和妊娠者；肝硬化以及其他嚴重肝病患者。

1.2血壓測定血壓測量由專人負責, 使用經校正的汞柱式血壓計, 在一個安靜舒適的房間內進行, 以保證其真實性和準確性。測量血壓前, 患者至少休息10 min。最終血壓值取兩次右側肱動脈血壓值的均值。脈壓(PP)=收縮壓(SBP)-舒張壓(DBP)作為動脈硬化的指標[3]。

1.3容量負荷的測量患者在安靜、舒適環境中平臥休息15 min，用多頻生物電阻抗體成分檢測( Body composition monitor, BCM) 分析儀( 德國BCM) 對患者的容量狀態進行評估。告知患者摘除身上手機、手表等金屬儀器, 取平臥位, 四片電極片分別貼于患者同側手掌背面、手腕背面、足背部，然后輸入患者相關資料，經BCM 分析得出細胞外液(ECW)、細胞內液(ICW)、總體液量(TBW)及OH 等數據。本研究以OH>2 L診斷患者容量超負荷[4]。

1.4生化指標測量采用全自動生化分析儀Olympus AU5400檢測血肌酐、血尿素氮及血白蛋白(溴甲酚綠法)血鈉、血鈣、血磷等生化指標。血肌酐及白蛋白作為營養評估標準[5]。檢測血清超敏CRP(hsCRP)是采用美國貝克曼庫爾特公司的ARRAY-360特種蛋白儀以速率散射比濁法來測定(正常值<3 mg/L)。

1.5統計方法采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料用(均數±標準差)表示；兩組率或構成比的比較用χ2檢驗；兩組連續變量的比較用獨立樣本t檢驗；容量與MIA綜合征之間的關系采用Pearson或Spearman’相關性進行分析；應用多元線性回歸分析來探求影響MIA綜合征和容量指標OH的獨立危險因素。以上所有分析結果都為雙側檢驗法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者的基本資料本研究入選139例CAPD患者，其中男71例，女68例，平均透析齡為(27.92 ±12.9)月，其他資料見表1。

表1 研究對象的一般資料和臨床特征

2.2容量超負荷組與容量正常組之間的比較容量超負荷組與容量正常組之間相關因素的比較，見表2。

表2 容量超負荷組與容量正常組之間臨床特征的比較

2.3容量與MIA綜合征之間的相關分析相關分析顯示人體成分分析儀(BCM)的容量指標TBW、ECW、ICW、OH與白蛋白水平呈負相關，TBW、ECW、ICW與肌酐水平呈正相關；TBW、ECW、ICW、OH與CRP呈正相關；OH與PP呈正相關。以上結果均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各項指標與BCM參數之間的相關性分析

2.4合并炎癥與未合并炎癥患者之間臨床特征的比較CRP>8 mg/L診斷患者合并有慢性炎癥，兩者之間的比較，見表4。

表4 有無慢性炎癥患者之間臨床特征的比較

2.5多元回歸分析采用多元線性回歸分析探討影響營養、炎癥、動脈硬化和容量指標OH的獨立危險因素，結果顯示：年齡、ECW是血漿白蛋白的獨立影響因素，ECW是C-反應蛋白的獨立影響因素，年齡、BMI(P<0.05)、收縮壓是脈壓差的獨立影響因素，年齡、SBP、Alb、PP、CRP、ECW、ICW均是OH的獨立危險因素。結果見表5、6。

表5 影響營養、炎癥、動脈硬化的多元線性回歸分析

表6 影響OH(多余的水)的多元回歸分析

3 討論

研究結果顯示，腹膜透析患者BCM的容量指標與營養指標(血漿白蛋白、肌酐)、炎癥指標(CRP)、動脈硬化指標(脈壓)有很好的相關性；容量超負荷組血漿白蛋白較低，脈壓和CRP較高。多元回歸分析顯示，BCM的容量指標ECW是血漿白蛋白的獨立危險因素；ECW、OH是炎癥指標CRP的獨立危險因素；OH是脈壓的獨立危險因素；SBP、Alb、PP、CRP、ECW、ICW是OH的獨立危險因素。微炎癥狀態的患者，容量指標(ECW、OH)較高。

近年來, 營養障礙、炎癥及動脈粥樣硬化三者之間的相互關系逐漸被人們所認識。Stenvinkel 等[6]對109 名透析前終末期腎衰竭患者進行研究發現, 有22%存在營養障礙、炎癥及動脈粥樣硬化三種情況，從而引入MIA綜合征，并發現炎癥是該綜合征的關鍵環節。炎性細胞因子增加蛋白水解和抑制患者食欲，加重營養障礙；而炎癥的直接刺激及炎性細胞因子導致血管內皮功能障礙等機制引起動脈硬化。反之，營養障礙及動脈硬化又可加重炎癥反應。三者間相互影響、互為因果。隨后的研究證實[7]，MIA綜合征在我國的腹膜透析患者中也普遍存在。

容量超負荷是腹膜透析患者普遍存在的病理生理特征。腹膜透析患者容量超負荷與微炎癥狀態相互影響, 容量超負荷可由于胃腸道水腫而增加通過胃腸道彌散的細菌和內毒素,導致微炎癥反應，微炎癥又可通過促進腹膜高轉運, 加重容量負荷[8]。隨著MIA 綜合征的深入研究, 微炎癥被認為是聯系容量超負荷與MIA綜合征的一個重要病理生理機制。本研究顯示，容量負荷與患者微炎癥顯著相關，容量超負荷患者的微炎癥狀態發生率明顯高于血容量正常的患者，同時，微炎癥狀態的患者更易出現高容量負荷。

容量與MIA綜合征各組分之間形成惡性循環。因此保持腹膜透析患者容量平衡，積極糾正營養障礙、控制炎癥反應、治療動脈硬化，全面考慮患者的情況、給予綜合性的評估、多方面的干預可更好地改善患者的生活質量，降低死亡率。

參考文獻：

[1] Enia G, Mallamaci F, Francesco AB,et al.Long term CAPD patients are volume expanded and display more severe left ventricular hypertropy than heamodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transpl, 2001, 16: 1459-1464.

[2] Pecoits-Filho R,Lindholm B,Stenvinkel P.The malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA) syndrome-the heart of the matter[J]. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17 (11): 28-31.

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[5] Demirci M S,Demirci C,Ozdogan O,et al.Relations between malnutrition-inflammation-atherosclerosis and volume status. The usefulness of bioimpedance analysis in peritoneal dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(5): 1708-1716.

[6] Stenvinkel P,Heimburger O,Paultre F,et al.Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure[J]. Kidney Int, 1999, 55(5): 1899-1911.

[7] 董捷，汪濤，齊惠敏，等. 腹膜透析患者合并營養不良—慢性炎癥—心血管疾病綜合征的臨床表現[J]. 中華內科雜志, 2002,12:67.

[8] 梁素忍，羅亞軍，程李濤，等.腹膜透析患者持續容量超負荷使大動脈僵硬度增高[J].中華高血壓雜志, 2009,10:48-52.