慢性阻塞性肺疾病合并急性肺栓塞患者乳酸脫氫酶及D-二聚體變化

鞠風玲，裴廣勝，毛毅敏

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD患病率高、死亡率高、社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，肺血栓栓塞(PTE)、COPD在急性加重期合并DVT中的比例約為10%～12%。文獻中COPD尸檢材料顯示，合并PTE的比例在28%～51%，但有報道COPD患者中PTE的發生率僅為6.3%[1]。其嚴重程度取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位和程度、患者原有的心肺功能狀態，同時可能影響血清酶學的改變。我們對COPD合并PTE患者心肌酶學和肺酶學進行檢測，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1對象本研究為前瞻性、隨機對照研究。40例COPD急性加重患者，40例COPD合并PTE患者，來自2009年9月～2011年12月河南科技大學第一附屬醫院呼吸科住院患者。40例對照者來自同期河南科技大學第一附屬醫院體檢中心的健康體檢者。①診斷標準：COPD病例均符合2007年1月中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[2]中的診斷標準，合并PTE的病例符合2001年5月中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[3]中的診斷標準，并有螺旋CT檢查發現肺動脈內血栓直接證據；②入選標準：年齡≤75歲，本次癥狀加重在30 d之內；③排除標準：年齡>75歲，嚴重肝腎功能不全，6個月內有活動性內出血或自發性顱內出血，2周內曾行大手術、嚴重創傷、器官活檢或不可壓迫的血管穿刺，2個月內出現缺血性腦卒中，難于控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg)，心肺復蘇術后，血小板計數低于100×109/L)，妊娠、分娩后2周內，感染性心內膜炎、左心房血栓、動脈瘤，嚴重糖尿病并發癥，患有出血性疾病者。

1.2研究方法血清酶學諸指標為住院確診時經日本日立公司生產的全自動生化分析儀進行測定，D-D采用酶聯免疫吸附法測定。觀察項目：性別、年齡、吸煙指數，既往高血壓史、糖尿病史、COPD史、冠心病史。所有COPD 和COPD合并PTE患者均行CT肺動脈造影。

1.3資料分析所有計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，統計方法采用方差分析兩兩比較采用q檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般臨床資料比較入選的3組病例性別、年齡、身高、體質量、吸煙指數比較無統計學意義(P>0.05)，高血壓病、糖尿病和冠心病患病率無統計學意義(P>0.05)。COPD合并PTE組、COPD組PaO2分別為(56.2±5.3) mmHg、(59.4±7.2) mmHg，均低于對照組(98.1±5.3) mmHg，差異有統計學意義(P<0.05)。COPD合并PTE組與COPD組PaO2相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組觀察對象D-D、Fbg及血清酶學的變化COPD合并PTE組、COPD組的D-D、Fbg及血清AST、LDH水平與對照組相比差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。COPD組和COPD合并PTE組的D-D、Fbg及血清AST、LDH水平相比差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 入選病例基本特征

表2 3組間觀察指標比較

表3 COPD合并PTE與COPD組間觀察指標比較

2.3 LDH及D-D的診斷價值當LDH診斷臨界值為295.0 U/L時，COPD合并PTE診斷靈敏度為73.1%，特異性為80.0%。當D-D診斷臨界值為550 μg/L時，COPD合并PTE診斷靈敏度為80.8%，特異性為76.7%。

3 討論

D-D是纖維蛋白交聯后水解形成的一種特異性降解產物，是一種特異性反映體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進的重要標志物，對有癥狀的DVT或PTE患者，以500 ng/mL為閾值，診斷的敏感性為97%，但由于很多血栓性疾病、肝臟疾病、惡性腫瘤等，均可造成體內凝血系統和/或纖溶系統的激活，從而造成D-D水平的升高，因此其特異性有報道僅為35%～45%[4]。從研究結果來看，COPD合并PTE組D-D水平明顯高于COPD組(P=0.003)，COPD組又高于對照組，說明由于炎癥、缺氧、高碳酸血癥引起血管內皮細胞損傷，釋放炎癥介質，激活凝血系統，凝血系統激活的同時，纖溶系統也被激活，D-D水平的在COPD組的升高說明人體內存在血栓性疾病形成的因素，甚至有微血栓的形成；COPD合并PTE組隨著凝血系統，纖溶系統的進一步活躍，D-D水平明顯升高，呼吸困難、缺氧等臨床表現進一步加重。因此曾有人建議在COPD急性加重期，不存在抗凝治療禁忌，又存在臥床、紅細胞增多癥或脫水等情況，無論是否有血栓栓塞性疾病的病史，均建議使用低分子肝素[4]。

近年來，研究發現血漿Fbg升高是血栓性疾病的危險因素，可作為肺組織損傷的指標。Fbg是一種應激反應蛋白，由肝臟合成，然后釋放于血漿中，具有凝血功能[5]，而且能對血栓形成起決定作用，是反映血液流變學和血凝狀態的重要指標，故血漿Fbg水平增高是血栓形成的重要危險因素之一[6]。COPD患者急性加重期，由于感染、缺氧、高碳酸血癥，導致Fbg的異常增高，使COPD患者處于高凝狀態[7]，不僅加重炎癥反應，使病情惡化，而且參與肺小動脈、細小動脈內血栓形成，導致及加重肺動脈高壓。近年來人們認識到了血漿Fbg升高在血栓性疾病中的危險性，故將其作為判斷血栓前狀態、肺組織損傷的一項指標。

LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于機體所有組織細胞的胞質內，器官特異性低。有學者在人和實驗動物PTE的氣道中證實，血清LDH水平的升高主要因LDH3的活性增強[8]。因此，考慮PTE患者血清LDH的增高還可能來源于肺組織的損傷[9]。本研究結果顯示，COPD組LDH高于正常對照組，由于缺氧、炎癥刺激，引起組織細胞不同程度的損傷，細胞膜通透性增加，LDH釋放到血液中，引起LDH不同程度的升高。當COPD合并PTE時，LDH顯著高于COPD組，表明COPD合并PTE后，使肺部損傷加重，LDH水平顯著增高，這與既往研究相符。雖然LDH在體內分布廣泛，器官特異性低，LDH活性升高可見于很多病理條件，不作為特異器官損傷的標志，但可作為疾病發展的監測指標，也可作為COPD患者合并PTE的參考指標，對疾病的進展、預后的判斷有一定的意義。

總之，血清D-D、Fbg和LDH水平升高，雖然無診斷特異性，但是對COPD患者人群應注意檢測，可以作為提示合并PTE的高危信號，盡早做出合理治療。

參考文獻：

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