雷貝拉唑與馬來酸曲美布汀對胃食管反流病患者十二指腸胃反流的影響研究

彎晶晶，陳勝江，王金梁，張周龍

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內容物反流入食管引起的癥狀群，臨床上以燒心、反酸為典型癥狀，還可以出現許多其他癥狀，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、氣管炎、胸痛、牙侵蝕癥等[1]。十二指腸胃反流(duodenogastric reflux,DGR)是指包括膽汁、十二指腸液、胰液等十二指腸內容物反流入胃造成胃黏膜損害[2]?，F有研究提示DGR對GERD、Barrett食管、食管炎、食管癌、胃潰瘍、胃癌的發生發展均有影響[3-7]。我們前期的研究提示GERD患者常伴有DGR[8]，而對GERD的主要治療用藥PPI和胃腸運動功能調節劑是否能改善DGR，目前尚未見報道。本研究觀察了GERD患者合并DGR，應用雷貝拉唑、馬來酸曲美布汀后DGR是否有變化。

1 對象與方法

1.1選取對象選取2010年11月～2011年9月在河南科技大學第一附屬醫院門診就診的GERD患者同意受檢者，共73例。所有實驗對象均無糖尿病、神經系統疾病、腹腔占位、腹水等可能導致腹壓增高的疾病，且近1周內均未服用胃腸促動力藥物。

1.2納入及分級標準

1.2.1 GERD的納入標準 依據2006年10月中華醫學會消化病學分會組織起草的中國胃食管反流病共識意見[9]，所有實驗對象均符合GERD診斷標準。

1.2.2 GERD癥狀評分標準 采用王其璋《胃食管反流病學》中GERD癥狀的評分標準，根據燒心、反酸、吞咽痛、吞咽困難4個GERD常見癥狀的發作頻率(1分：<1次/月，2分：<1次/周，3分：<1次/d，4分：每日均有發作)、病程長短(1分：<6個月，2分：6～24個月，3分2～5 a，4分：>5 a)、嚴重程度(1分：僅有輕度厭煩，2分：影響生活興趣，3分：干擾正常生活，4分：癥狀難以忍受)分別計分。評分=(發作頻率+病程)×嚴重程度。

1.3用藥方法雷貝拉唑組服用雷貝拉唑鈉腸溶片(商品名安斯菲，四川成都迪康制藥公司，規格20 mg/片)20 mg/次，1日2次，早、晚空腹服用；雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀組加服馬來酸曲美布汀片(天津田邊制藥有限公司，規格0.1 g/片)0.2 g/次，1日3次，餐前服用。

1.4試驗方法①將受試者隨機分為雷貝拉唑組36例和雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀組37例。雷貝拉唑組完成實驗20例，其中男9例，女11例，年齡35～67歲，平均46歲，失訪率為44%；雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀組完成實驗23例，其中男13例，女10例，年齡35～72歲，平均53歲，失訪率為38%。兩組患者年齡、性別和失訪率經統計學處理具有可比性(P>0.05)。②對所有實驗對象進行彩色多普勒超聲檢測(儀器型號為philips5500)DGR情況。檢測前要求禁食10 h以上，早晨空腹進行，檢查時囑患者坐位，身體略向后傾，讓被檢查者于1～2 min內飲用500 mL清燉肉湯，3 min后將彩色多普勒超聲探頭沿幽門平面放置，觀察幽門瓣、十二指腸近端之間的液體流動，觀察時間為5 min，并同時進行錄像。彩色多普勒顯像顯示，液體在胃內正常流動方向為藍色信號；液體從十二指腸近端流向胃竇為紅色信號，即反流信號。觀察指標為5 min內的反流次數、反流強度和反流指數。反流強度為從幽門口起紅色信號的距離，反流指數為反流次數×反流強度。首次檢測結束后，按照隨機分組情況囑患者進行服藥，1周后再次檢測，比較用藥前后DGR情況。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，所有數據均采用均數±標準差表示，兩組內數據分析用配對t檢驗，兩組間數據分析用獨立t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療后癥狀評分結果對伴有DGR的GERD患者兩組治療后胃食管反流癥狀均有明顯減輕(P<0.001)。

表1 兩組GERD患者治療后胃食管反流癥狀評分比較

2.2兩組治療后DGR的治療情況結果雷貝拉唑組與雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀組GERD患者DGR反流次數、反流強度和反流指數均比治療前明顯改善(P<0.05)，見表2、3。

表2 雷貝拉唑組治療前后GERD患者DGR情況

表3 雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀組治療前后GERD患者DGR情況

2.3兩組之間的對比情況結果雷貝拉唑組與雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀組兩組之間治療后DGR反流次數、反流強度以及反流指數均無差異(P>0.05)。見表4。

表4 雷貝拉唑與雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀兩組間治療后DGR情況

3 討論

GERD的發病機制至今尚未完全闡明，目前普遍認為GERD是由多種因素導致的上消化道動力障礙性疾病，主要包括：食管下括約肌(LES)功能失調，食管清除功能下降，食管黏膜屏障損傷，胃排空延遲，胃酸、胃蛋白酶、膽汁等攻擊因子對食管黏膜的損害，社會心理因素等[10]。而DGR的發生也是由上消化道的動力障礙導致的胃腸道解剖結構被破壞、幽門括約肌功能障礙、膽囊功能損害、胃腸動力異常、胃排空功能延遲等[11]。我們前期的研究顯示GERD患者常同時合并有DGR的存在，兩者具有相關性[8]，提示GERD與DGR的發病機制有相似之處。

Marshall等[12]就酸、膽汁反流與GERD患者胃食管反流癥狀之間的關系進行的研究顯示，GERD患者胃食管反流癥狀與酸反流或酸、膽汁混合反流相關。Vaezi等[13]對酸和DGR在GERD中的作用進行的研究顯示，在酸反流的基礎上合并DGR會加重食管炎的程度。Koek等[14]研究發現，酸暴露和DGR是反流相關食管病變的獨立危險因素。這些研究均提示DGR是GERD患者胃食管反流癥狀和病理改變的重要因素。

近年來隨著超聲技術的快速發展，高分辨顯像、實時動態觀察，以及能夠測定液體流動的彩色多普勒信號，使我們觀察DGR達到更好的效果[15]。Fujimura等[16]報道該方法準確率高達97%，且該方法方便、安全、無創、老弱及重病患者均可應用，最大程度地減少患者的創傷，并減輕患者的經濟負擔。本實驗我們采用彩色多普勒檢測方法檢測GERD患者DGR情況，它能夠直接觀察到幽門環的開啟與關閉，還可以看到胃壁的收縮及胃動力快慢，能夠對DGR進行測量，可直接觀察到反流的次數、反流的強度、反流到達的部位(胃竇、胃體、胃底)。

目前質子泵抑制劑(PPI)和胃腸運動功能調節劑治療GERD已得到臨床廣泛應用，它們是否能同時改善DGR，目前尚未見報道。雷貝拉唑1998年12月由日本推出，并于1999年8月獲美國食品和藥品管理局批準在美國上市，我國目前也普遍使用。馬來酸曲美布汀作為胃腸運動功能調節劑也在臨床使用。本研究觀察了GERD患者合并DGR，應用雷貝拉唑、馬來酸曲美布汀后DGR變化情況。

本研究結果顯示，單用雷貝拉唑和雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀對GERD患者伴有DGR時，在用藥1周后，患者的胃食管反流癥狀均有明顯好轉，而單用雷貝拉唑與雷貝拉唑聯合馬來酸曲美布汀兩組間DGR情況對比沒有差異。說明應用PPI在改善GERD患者胃食管反流癥狀的同時，對患者存在的DGR也有明顯改善，加用胃腸運動功能調節劑并不能使患者存在的DGR進一步改善。提示GERD與DGR的發病機制中，酸可能起重要作用。

參考文獻：

[1] Vakil N,van Zanten SV,Kahrils P,et al.The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A globa evidence-based consensus[J].Am J Gastroenterol, 2006, 101(8):1900-1920.

[2] 王宜貞，李軍.十二指腸胃反流、胃食管反流疾病的綜合分析[J].中國醫學研究與臨床， 2005，3(3)：41-42.

[3] Koek GH，Tack J，Sifrim D，et a1．The role of acid and duodenal gastroesophageal reflux in symptomatic GERD[J]．Am J Gastroenterol，2001，96(7)：2033-2040．

[4] Wolfgarten E，Patz B，Hscher AH，et a1． Duodeno-gastric-esophageal reflux-what is pathologic? Comparison of patients with Barrett′s esophagus and age-matched volunteers[J]．J Gastrointest Surg，2007，11(4)：479-486．

[5] Chen KH，Mukaisho K，Ling ZQ，et a1．Association between duodenal contents reflux and squamous cell carcinoma establishment of an esophageal cancer cell line derived from the metastatic tumor in a rat reflux mode1[J]．Anticancer Res，2007，27(1A)：175-181．

[6] Kolesnikova L.Quantitative-qualitative assessment of duodenogastric reflux at 24-h pH-metry[J]．Ter Arkh，2006，78(2)：32-35．

[7] Mabrnt JY，Collard JM，Baulieux J．Duodenogastric and gastroesophageal bile reflux[J]．J Chir (Paris)，2006，143(6)：355-365．

[8] 張莉，陳勝江，王金梁，等.十二指腸胃反流與胃食管反流病的相關性研究[J].中國實用醫刊,2011，38(2):20-24.

[9] 中國胃食管反流病共識意見專家組.中國胃食管反流病共識意見[J].中華內科雜志, 2007，46(2):170-173.

[10] 方莉，孟麗娜.胃食管反流病的發病機制相關因素及其藥物治療[J].胃腸病學雜志, 2008，13(11):696-698.

[11] 許國銘．膽汁反流與食管炎和胃炎[J]．中國實用內科雜志，2001，21(10)：596-597．

[12] Marshall RE，Anggiansah A，Owen WA，et a1．The relationship between acid and bile reflux and symptoms in gsatrooesophageal reflux disease[J]．Gut，1997，40(2)：182-187．

[13] Vaezi MF，Richter JE．Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroeasophageal reflux disease[J]．Gastroenterol，1996，11(5)：1192-1199．

[14] Koek GH，Vos R，Falmen P，et a1．Esophageal clearance of acid and Hile a combined radionuelide，pH and Bilitec study[J]．Gut，2004，53(1)：2l-26.

[15] 湯富剛，呂賓，黃斌，等．彩色多普勒超聲對胃潰瘍患者的十二指腸胃反流和胃動力的定量分析[J]．中華超聲影像學雜志,1998，7(6)：323-325.

[16] Fujimura J，Haruma K，Hata J，et a1．Quantitation of duodenogastrie reflux and antral motility by color doppler ulrasonography[J]．Scand J Gastroenterol，1994，29(10)：897.