甲襞微循環檢測在糖尿病視網膜病變篩查中的應用研究

崔冠一，魏 菁

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常見的微血管并發癥，也是較常見的致盲性眼底病變之一。積極控制血糖和及時光凝治療能夠有效阻止DR并發癥的發生[1]。近年來國外有多種篩查DR的方法被廣泛應用[2-3]，本文旨在探討甲襞微循環檢查技術作為DR篩查及診斷的有效性。

1 對象與方法

1.1對象2010年7月～2011年10月在我院就診的2型糖尿病患者80名。年齡29～70歲，平均46.4歲，病程1～15 a，平均7.2 a。排除標準：曾接受過視網膜光凝治療，不能散瞳和伴有屈光間質病變，以及嚴重心臟病、高血壓、腎功能衰竭及藥物過敏的DM患者。

1.2方法

1.2.1 直接檢眼鏡 用復方托品酰胺滴眼液1～2滴，經20～30 min，瞳孔散大約5～6 mm，對患者進行直接檢眼鏡檢查。

1.2.2 眼底照相 散瞳后，對患者拍攝45°眼底照片。

1.2.3 眼底熒光素血管造影(FFA)檢查 對所有患者均進行熒光素過敏試驗檢查，陰性者于4～5 s內注射3～5 mL的熒光素鈉注射液。由眼科專業人員進行讀片分級記錄。以FFA為金標準比較以上篩查方法的相關性、敏感度和特異度。

1.2.4 甲襞微循環檢查 采用甲襞微循環顯微鏡以及微循環彩色錄像攝影儀，室溫25℃，患者取坐位，放大60～80倍，觀察右手無名指甲襞微血管狀況，依據積分綜合判定患者輕、中、重度異常改變，并與DR分期進行比較分析。

1.3觀察指標

1.3.1 DR分期 參照2002年制定的國際分級標準[4]。

1.3.2 甲襞微循環觀察指標 ①微血管形態：清晰度、管袢數、輸入枝、輸出枝、袢頂管徑、管袢長度、畸形數；②微血管流態：血流速度、血細胞聚集、白細胞數、白色微血栓；③襻周狀態：滲出、出血、乳突、乳頭下靜脈叢數、汗腺導管等。根據田牛等[5]制定的甲襞微循環加權積分法計算各項積分值和總積分值。

1.3統計學分析采用評價篩查方法的統計分析，計算每種方法的敏感度(Se)、特異度(Sp)、陽性預測值(+PV)、陰性預測值(-PV)、陽性試然比(+LR)、約登指數(Youden′s Index)，并用SPSS軟件包進行各種篩查方法的相關性分析。

2 結果

2.1兩種檢查方法的結果與FFA結果的相關性分析在無明顯視網膜改變，中度非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)，重度NPDR 兩種檢查方法與FFA檢查結果有顯著意義的相關，而輕度NPDR的檢查結果與FFA檢查無統計學意義。在增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)期，直接檢眼鏡與FFA檢查結果有顯著意義的相關，見表1。

表1 兩種篩查方法與FFA檢查結果相關性分析

2.2兩種篩查方法的篩查效果比較分析輕度NPDR、中度NPDR篩查有效性和實用性的分析順序為45°眼底照片、直接檢眼鏡；重度NPDR順序為直接檢眼鏡、45°眼底照片；PDR期篩查效果順序是直接檢眼鏡、45°眼底照片。以重度NPDR作為篩查的臨界值，約登指數和陽性似然比順序為直接檢眼鏡、45°眼底照片。經χ2檢驗，重度NPDR，直接檢眼鏡和45°眼底照片顯示并無關聯性(P>0.05)，見表2。

表2 2種篩查方法的篩查效果比較分析

2.3甲襞微循環檢查與DR的關系

2.3.1 DR患者甲襞微循環各項積分值 NPDR甲襞微循環總積分值與PDR比較，PDR明顯高于NPDR(P<0.05)。各項積分值，除形態積分(P>0.05)無顯著差異外，微血管的血液流態和襻周狀態積分PDR均顯著高于NPDR(P<0.05)，見表3。

表3 DR患者甲襞微循環各項積分值

2.3.2 DR患者血液流速、血細胞聚集、血管襻周滲出及出血情況 PDR組血液流速顯著低于NPDR組(P<0.05)；PDR組細胞聚集度和襻周滲出均高于NPDR組，有顯著差異性(P<0.05)；PDR組血管襻周出血積分也高于NPDR組，但無顯著差異性(P>0.05)，見表4。

表4 DR患者血液流速、血細胞聚集、襻周滲出和出血情況

3 討論

目前，我國2型糖尿病患者已達到33%，已成為21世紀防盲致盲的重點[6-7]。DR的早期篩查及診斷是預防DM患者視力下降的關鍵。近年來發達國家已制定了多種DR篩查方案，以便在非增殖期及時發現可治療的DR[8]。國際上對DR篩查的必要性已經達成共識，但對于何種方法最快捷高效、簡便價廉仍未達成一致性意見。本研究以FFA結果為標準，對直接檢眼鏡、45°眼底照相和甲襞微循環檢測方法進行了對比，發現雖然直接檢眼鏡的靈敏度、特異度和一致性能夠滿足部分DR篩查的需要，但檢查過程中由于受患者自身屈光間質的影響較大，不適用于大規模的篩查。本文通過對甲襞微循環檢測和眼底檢查的對照，發現部分眼底尚未出現異常的患者，甲襞微循環已出現不同程度的異常。這一方面提示，甲襞微循環檢測對于篩查早期DR，以防止出現不可逆的視網膜病變及視力損傷，具有極高的臨床實用價值。

早期DR的微循環異常是主要的病理特點之一。主要表現在甲襞微循環血管模糊、血液流速減慢、紅細胞輕重度聚集、管袢畸形擴張，也可見輸入支變細、痙攣等特點。本研究對象中，甲襞微循環重度異常合并DR者明顯高于輕、中度異常組，有顯著差異性。中度異常組合并DR者高于輕度異常組，但無顯著差異性。甲襞微循環異常患者，各項積分值，除形態積分無顯著差異外，微血管的血液流態和襻周狀態積分PDR均高于NPDR，有顯著差異性。PDR組血液流速顯著低于NPDR組；PDR組細胞聚集和襻周滲出積分均高于NPDR組，有顯著差異性；PDR組血管襻周出血積分雖高于NPDR組，但無顯著差異性。由于甲襞微循環和視網膜微循環之間存在相互一致性，對于眼底出血嚴重及不能窺及眼底和存在自身局限性疾病的病人，可利用甲襞微循環檢查作為一種監測和篩查DR的新方法。

甲襞微循環檢測具有使用安全無創、操作省時方便、信息直觀詳細等優點，能更準確地反映血流動力學特點，由于病人自身條件不受限，更易為病人所接受。在醫療條件有限的今天，對于大規模的篩查DR，甲襞微循環檢測不失為一種理想的診斷及療效判斷的手段。

參考文獻：

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[2] Rudnisky CJ,Tennant MT,Weis E,et al.Web-based grading of compressed stereoscopic digital photography versus standard slide film photography for the diagnosis of diabetic retinopathy[J].Ophthalmol, 2007,11(4)：1748-1754.

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