經小腦水平裂—小腦橋腦裂治療三叉神經痛解剖入路的基礎研究

常書鋒，孫君軍，鄭 魯，史保中，段勇剛，王 永

三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)，是在三叉神經單支或多支分布范圍內間歇性、反復性、陣發性劇烈疼痛，是最常見的神經性疼痛。多于50歲以后起病，以單側Ⅱ、Ⅲ支為主，平均年發病率為4/10萬[1]。分為原發性TN和繼發性(癥狀性)TN，原發性TN的治療經過40多年的發展，目前微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)已成為首選的治療方法。本試驗研究小腦水平裂(cerebellar horizontal fissure,CHF)、小腦橋腦裂(cerebello-pontine fissure,CPF)與三叉神經、小腦動脈、巖靜脈(petrosal vein,PV)等之間的關系，為臨床經枕下乙狀竇后CHF-CPF入路MVD治療TN提供解剖學基礎。

1 材料與方法

1.1材料應用福爾馬林固定后的正常成人頭顱濕標本10個(男性8個、女性2個)，共計20側，用紅色及藍色乳膠灌注濕標本動、靜脈系統，固定1周。

1.2方法在手術顯微鏡下模擬枕下乙狀竇后CHF-CPF入路進行解剖：采用側臥位，乳突后斜切口，開直徑約3.0 cm的圓骨窗，于乙狀竇和橫竇交界處呈十字形切開硬膜，觀察并測量未分開CHF-CPF時PV主干與REZ的關系及距離；分開CHF-CPF后再觀察并測量PV主干與REZ的關系及距離；測量分開CHF-CPF前、后PV主干與三叉神經的關系及增加可操作手術野的距離。

1.3方法小腦組織的解剖暴露：沿眉弓上緣至枕外粗隆上1 cm水平鋸開顱蓋骨，小心去除硬腦膜，避免牽拉血管移位。自大腦腳水平切除大腦組織，保留小腦、腦干；打開小腦幕，觀察PV主干及橋小腦角池蛛網膜；小心剝離蛛網膜，觀察巖上竇、PV主干、屬支與REZ的關系，顯露REZ，顯微鏡下解剖研究CHF-CPF，再用圓規或游標卡尺輔助測量其與小腦動脈和PV及其屬支的關系距離，及其與三叉神經的關系及距離。然后從前向后逐一切斷腦神經和血管，在緊貼顳骨巖部尖端處切斷三叉神經，在枕骨大孔處切斷延髓和兩側椎動脈，取出腦干和小腦進行觀察、測量、照相。

2 結果

2.1分離CHF-CPF對術野暴露的影響分離前CHF-CPF時手術暴露野最遠點至乙狀竇與橫竇交界處硬膜的距離：左側(3.62±1.47) mm，右側(3.73±1.54) mm，均值(3.67±1.51) mm。分離后手術暴露野最遠點至乙狀竇與橫竇交界處硬膜的距離：左側(18.41±3.64) mm，右側(18.63±3.95) mm，均值(18.52±3.80) mm，較分離前距離統計學具有差異性(P<0.01)(表1)。分離前REZ暴露困難，分離后REZ暴露良好。

2.2術野內組織結構暴露情況見表2。

表1 小腦水平裂—小腦橋腦裂分離后手術野暴露最寬徑數據測量比較 mm

表2 小腦小平裂—橋腦裂與其周圍結構關系的測量數據 mm

3 討論

TN屬于神經系統的一種功能性疾病，患者及家屬對手術期望值高，因而如何提高手術療效、降低手術后并發癥一直是手術醫師關注的焦點。眾多文獻表明[2-4]，如PV處理不當，可能會出現嚴重后果，有學者對49家開展三叉神經痛MVD的醫療單位進行調查顯示，其中有14家醫療單位發生過手術死亡，PV切斷所致小腦和腦干壞死是最為常見的死亡原因[5]。有鑒于此，眾多學者想了很多辦法以保全PV，如在神經內鏡輔助下微血管減壓術[6-7]以及 Fujimaki 等[8]報道的經CHF入路，還有國內鄭魯教授等[9]提出經CHF-CPF聯合入路治療TN，可最大限度地保留PV及其屬支，提高手術療效、降低并發癥。

3.1 CHF-CPF的解剖學特點CHF也稱為巖裂，是小腦半球最大的水平裂隙，自后向前將小腦半球分為上下幾乎相等的兩部分，其前外側端與CPF相接。CPF位于橋腦小腦角處，分為上肢和下肢，呈V型，頂點與CHF相接，兩肢之間夾著小腦絨球，其上肢末段正對著REZ[10]，本組觀察小腦上動脈的皮層段橫跨部分CHF，小腦前下動脈絨球小結段穿行于CPF上下唇。PV分支走行于橋腦裂表面。因小腦上動脈皮層段的原因，CHF分離受限。本組研究證實分開前均不能暴露REZ，分開此間隙后，即可暴露REZ，測量數據表明：分開前后增加的手術野最大寬徑均值為(14.85±2.29) mm，總體平均暴露手術野最大寬徑(18.52±3.80) mm，使分開該間隙前大部分看似阻擋手術入路的PV及小腦組織不再妨礙手術操作，使手術通道變得較大，能在該PV及其分支與其他結構的間隙內得以完成減壓手術，而不需再切斷PV。

3.2 CHF-CPF、REZ與PV三者之間的關系巖靜脈是又稱Dandy靜脈，其解剖特點是：干短壁薄，呈游離懸空狀跨越蛛網膜下腦間隙，在三叉神經外上方、內耳門上方走行，至近巖骨嵴處穿出蛛網膜注入巖上竇，PV大多干粗短，干短者管徑較粗，干長者管徑較細，作為MVD中的主要路障血管及責任血管之一，術者在牽拉小腦時一定要注意巖靜脈這一解剖特征，需先探查PV，如較粗則不能過分牽拉，需電凝后切斷以增加操作空間，避免出血，減少并發癥，如較細則可考慮保留[11]。20側巖靜脈主干19支均位于三叉神經根背外側面(86.4%)，3支位于三叉神經根腹外方(13.6%)，3支(13.6%)巖靜脈主干及8支(15.7%)屬支與三叉神經根接觸，1支(4.6%)巖靜脈主干及2支(3.9%)屬支壓迫神經根，與文獻報道一致[12]。臨床大量手術資料已明確PV的辨認與處理是MVD手術中的非常關鍵和有一定手術難度的一個步驟，對于術中是否保留或如何處理PV，特別是PV本身作為責任血管時則處理更加棘手[11]。本組研究測量：分離CHF-CPF后手術暴露野最遠點至乙狀竇與橫竇交界處硬膜的距離(18.52±3.80) mm，CHF-CPF交界點與PV主干的距離(13.6±1.59) mm，未接觸PV主干距REZ距離(5.64±1.68) mm，在分開CHF-CPF時增大了操作空間，容易發現責任血管，最大限度地保留PV，防止并發癥，增加手術安全性。

3.3 CHF-CPF與REZ的關系三叉神經在橋腦上下緣的中間與腦干相連，小腦向前發出的唇樣突起遮蓋三叉神經后根與橋腦的連接處，其硬膜內部分從橋腦的外側部發出后，斜向上行至巖尖。本組將CHF-CPF交界點作為一個測量點，是因其在CHF-CPF中相對恒定，是重要解剖標志。測量CHF-CPF交界點與REZ(19.42±4.57) mm，巖上竇與REZ的距離(12.39±4.81) mm，未接觸PV主干距REZ距離(5.64±1.68) mm。本組實驗證實在分開CHF-CPF后，其下方正對著REZ，對手術操作區暴露理想，不需牽拉PV，即可完成減壓操作。

3.4 CHF-CPF與小腦動脈的關系三叉神經在橋小腦角區與小腦和腦干的血管關系密切，Rhoton稱之為橋小腦角上神經血管復合體，其中是重要的血管是SCA[10]，其皮層段橫跨部分小腦水平裂，與REZ距離較近，常接觸、壓迫神經根。本組研究提示：與三叉神經最近的是SCA，本組20支SCA主干均起自基底動脈上段，45%(9/20)與REZ接觸、10%(2/20)對REZ壓迫；55%(11/20)未接觸，其主干距REZ最近距離(4.62±1.68) mm,與CHF-CPF交界點最近距離(14.40±6.77) mm。正常生理情況下，因蛛網膜黏連，加之SCA內側小腦中腦裂池的凸起處的視野阻擋，不容易被術者于直視下清楚觀察。本研究提示：在分開CHF-CPF后，REZ暴露區增大，可直視下進行MVD，在徹底減壓的同時不至于造成責任血管的遺漏或損傷，尤其有利于發現REZ腹側的血管。AICA與REZ稍遠，本組20%(4/20)與REZ接觸、5%(1/20)對REZ壓迫；75%(15/20)未接觸，其主干距REZ最近距離(7.47±2.81) mm，與CHF-CPF交界點最近距離(19.67±7.40) mm，其與REZ關系不很密切，MVD手術時相對容易分離。PICA與CHF-CPF及REZ較遠，MVD時注意分辨即可。

3.5經CHF-CPF入路手術中注意事項本研究提供了CHF、CPF自身解剖數據，同時測量其與三叉神經、PV及其分支、小腦動脈等重要解剖結構之間的距離，觀測到PV的是MVD手術的主要路障血管，辨認與處理是非常關鍵的步驟，同時SCA是與REZ關系最密切的血管，也是主要的責任血管，在主干和分支結合處是最易發生神經壓迫的部位。在整個MVD手術中需注意以下幾方面：首先，在打開硬腦膜后，先辨認出小腦水平裂，因小腦上動脈皮層段分支橫跨其上，在其邊緣處開始打開小腦水平裂，盡可能不切斷此分支，注意分離深度不要超過11.75 mm，以免損傷小腦組織，在分離長約30 mm左右時就接近水平裂及橋腦裂交界處了，這時注意調整方向，稍向枕骨大孔方向找到小腦橋腦裂，此時分離深度要變淺，約7.49 mm，以免損傷橋腦，再向前分離19.42 mm左右即到REZ。對于橋腦裂上下唇的PV分支，一如經翼點入路打開外側裂的過程處理外側裂靜脈的原則和方法。其次，因橋小腦角區解剖結構復雜、空間狹小，重要神經、血管、小腦及腦干相毗鄰，手術難度增大，因此要求術者掌握橋小腦角區解剖規律。本研究表明：PV距離小腦水平裂—橋腦裂最近，并與三叉神經根關系密切，因此對PV及其分支的處理一定要慎重，因考慮到面、聽神經不宜過騷擾，以免出現聽力下降甚至喪失以及面癱等并發癥，為了暴露REZ，必要時可切斷細小分支，以達到手術目的。再次，本研究在模擬入路情況下，表明分開水平裂—橋腦裂后手術暴露野最遠點至乙狀竇與橫竇交界處硬膜的距離為(18.52±3.80) mm，考慮到活體組織有彈性及腦脊液釋放減壓等情況，因此理論上均可達到手術野需要的暴露，個別情況下如仍不能滿足，可試從小腦上及多角度探查，切忌向分開的水平裂兩側牽拉過度，以免損傷小腦深部組織。

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