實行臨床實習月考制度探索醫學實踐環節教學新途徑

袁成業 曹春華 韓秋鳳 南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省泰州市中醫院 225300

實踐環節教學在醫學專業教學中有著舉足輕重的地位，后期臨床實習不僅是加強理論聯系實際，促進醫學生成長的有效途徑，而且是醫學生進一步鞏固職業道德，培養綜合素質，塑造崇高人格的關鍵時期。特別是在改革開放的今天，醫療衛生教育正與世界接軌，我們必須盡快完善后期教學的各項配套措施，加強后期教學管理，保證后期教學質量，努力培養出水平高、能力強、素質好、品質優的醫學人才。

如何根據醫學臨床實踐的具體要求，結合實習單位本身醫療發展的實際狀況，因地制宜的開展實踐性環節教學工作是擺在我們面前的一項重要課題。泰州市中醫院作為一所老牌的中醫院，在幾十年的中醫藥臨床實踐過程中，逐步形成了自己的一些教學特色，但是簡單的師帶徒、呆板的抄抄方、松散型的管理已經不能適應新形勢下中醫藥臨床教學的需要。從2003年起，筆者結合醫院先后開展的國家三級中醫院、國家三級甲等中醫院、南京中醫藥大學附屬醫院的創建工作，緊緊抓住醫學實踐性環節教學的本質要求，充分挖掘潛力，積極探索創新，開展了以臨床實習月考制度為主要內容的教學嘗試，通過近幾年的不懈努力，已經取得了明顯的效果，得到實習學生的認可，受到南京中醫藥大學、揚州大學醫學院的肯定。具體做法簡單介紹如下，希望和其他醫院互相交流探討。

1 加強“三基”訓練，實行臨床實習月考制度

在長達一年的臨床實習過程中，絕大多數的學生沒有系統的理論學習計劃，一般都是輪轉到哪個科，就看看哪個科的課本知識，至于怎樣把理論掌握牢固并和臨床工作緊密結合，他們并沒有好的學習方法，在以前的教學過程中實習單位也沒有摸索出一套行之有效的辦法。針對這一特殊而重要的問題，筆者進行了一些嘗試。首先，強化了臨床實習一年中的“三基”訓練計劃，制定了基本理論、基本知識、基本技能的培訓計劃，堅持請經驗豐富的教學老師定期開展講座，同時把各科室內容較深的專業講座和基礎理論、基本知識的系統講解有機的結合起來，真正使學生在實習過程中從面到點，再從點到面的理論學習方法得以落實，直接的效果就是同學們對專業理論有了較深的認識，同時又對認真學習基礎知識重要性、必要性有了更好的理解，這增強了對枯燥理論的學習興趣。充分利用年輕人的個人榮譽和集體榮譽感，通過引入月考機制，最大限度地激發他們的學習熱情。其次，重點開展了以基本理論、基本知識、基本技能為基礎的月考制度，把系統性授課的內容作為考核的重點，融入了中醫藥的具體知識，特別是中醫藥的臨床實用性問題。具體落實到每個月均進行規范的書面考試，題型有名詞解釋、填空題、是非題、選擇題、病案分析題等，請相對固定的閱卷者對每一份考卷進行認真細致的評改，對所有試卷進行歸納，總結出共性問題、重點問題和突出問題，采取集中反饋和個別反饋相結合的方法，把問題真正的反饋到位，落實解決。從根本上杜絕了形式主義，學生也對“三基”的學習有了重新認識。

月考工作從當初的頗多微詞甚至不積極，一舉成為教和學以及管理者都積極響應的良好制度，進入了一個良性循環的軌道。在我院國家三級中醫院、國家三級甲等中醫院、南京中醫藥大學附屬醫院的創建過程中，月考制度的優越性得到了充分的體現，以此為重來抓教學工作得到了評審組專家的一致肯定和贊譽。

2 加強病案討論，開展討論式臨床教學模式，激活學習興趣

討論式學習是通過預先的設計與組織，學生經過自學思考，在教師引導下就某一問題發表自己的見解，主動探尋知識的教學模式。討論式學習對于學生在學習中活躍思維、深化認識、發展獨立性和批判性思維等具有重要意義。早在兩千多年前，我國古代教育家孔子就經常與學生討論問題，啟發學生的思維，傳授有關知識。古代希臘哲學家蘇格拉底也采用這種方法進行教學，被稱之為“助產術”。1919年英國教授俄斯凱恩明確提出了討論式教學模式的概念。杜威的“活動課程”、皮亞杰的發生認識論問世以來，人們進一步從課程論、心理學等理論以及課堂實踐方面，為討論法的運用提供了理論基礎和實踐例證。他們認為對概念的思考及對技能和習慣的領悟性學習優于根據重復練習原則對技能、習慣和記憶關系的學習，而討論是促進思考和領悟最有效的途徑。根據威特羅克的“生成學習模式”，大腦不應是被動地學習和記錄信息，而應是主動地建構它對信息的解釋，并從中得出推論。醫學的綜合性特點也適合于使用討論式方法。

筆者采取了以病案討論為重點的討論式臨床教學模式，旨在激活同學們的學習興趣，使理論聯系實踐的學習達到事半功倍的效果。一方面開展了各專科的臨床病案討論，要求帶教老師根據討論式臨床教學模式的原則和要求，如具體性、準確性原則、啟發性原則、量力性原則、興趣性原則、師生共同參與原則等，再結合專科出現的實際病例設計出討論題，使討論貫穿于臨床教學查房的過程中。這種討論程序也是對教師教學水平、組織能力的考查。在討論過程中，教師的主導作用十分重要，教師導言務求簡明、切中要害。經過充分討論后，教師及時抓住學生討論時的閃光點加以鼓勵和總結，可以用參與者的身份對討論中的問題闡述自己的看法，引導討論不斷深入，使學生在原有的知識和能力水平上有所提高。同時教師要善于啟發和誘導，提供多角度思路，使討論向縱深發展，使學生的認識產生質的飛躍。其次，在月考的試卷中插入了較大分量的病案討論題，使同學們在專科討論學習的基礎上，對各類知識點的融會貫通上有了充分的認識，筆者設計的題目大多是多科交叉的病例，使同學們在考試后能夠互相討論，老師及時給出參考答案，供學生不斷修正自己的臨床思維模式，結合考試后與老師的深入討論，大多學生的臨床思維有了長足進步，為日后的工作打下了良好的基礎。

3 強化核心制度，保證學生對法律法規和規章制度的全面了解和把握

綜合素質的教育問題是我們一直思考的重點，綜合素質是指學生處理涉及多種領域的綜合性問題的能力。它強調多視角、全方位去思考和解決問題。綜合能力的核心是創新能力。創新能力是面向21世紀人才素質應當具備的品質，是新時期醫學教育思想、教育目標、教育手段、教育評價的重要指向。怎樣從綜合的視角提出問題、分析問題、解決問題，以彌補分科教學的不足，是新時期醫學教學中培養學生綜合能力的重要課題。

筆者通過調查研究，確定了以強化核心制度為切入點的綜合素質教育工作，重點抓好了首診首科負責制、會診制度、查房制度、病例討論制度、疑難危重病例管理制度、值班制度等重要醫療工作制度，同時還結合醫療衛生行業的特殊性要求，對一些法律法規進行認真的學習、貫徹和落實，比如《獻血法》、《醫療事故處理條例》等等，結合一些臨床出現的風險因素進行詳細的講解，并聯系實際工作提出具體要求，同學們增強了風險意識、安全意識、危機意識。在月考中增加大量靈活的實際應用題，如胸水病人的治療，除把技術操作列為得分點以外，“談話制度”和“有創檢查知情同意書”的簽訂等，也占有一定的權重。通過考試及考試以后的反復講解，不斷向學生灌輸醫療風險意識，規范他們的醫療行為，使他們在走上醫療工作之前就能養成嚴格執行醫療常規的嚴謹工作作風。

在近幾年的教學管理實踐中，筆者充分認識到，只有不斷更新觀念，創新管理，做醫學臨床教育工作的有心人、做廣大實習生的貼心人，不斷進行制度創新、管理創新，堅持不懈，持之以恒，才能在醫學實踐性環節教學中探索出新途徑、新方法，努力為國家培養出更多更好的合格中醫藥人才。