22例原發(fā)型胃腸道淋巴瘤的臨床病理特點與治療

邵澤濤 潘 云 葛立業(yè) 程建杰 鄭寶壽 李正金 王 敏 云南省大理學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，云南省大理 671000

原發(fā)型胃腸道淋巴瘤是胃腸道常見惡性腫瘤中的一種，其屬于結(jié)外淋巴瘤中的一種，以非霍奇金淋巴瘤最為多見，約占淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的30%～45%［1，2］。其臨床特點無特異性，臨床表現(xiàn)與常見胃腸道疾病相似，對臨床診斷與治療造成一定困難。本文筆者對云南省大理學(xué)院附屬醫(yī)院自2006年5月－2011年8月收治的22例胃腸道淋巴瘤患者臨床與病理資料進(jìn)行回顧性分析，初步探討該病的臨床病理特點與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者中，男16例，女6例。年齡23～89歲，平均年齡54.6歲。臨床癥狀與體征出現(xiàn)到就診時間15d～2年不等，平均約4個月。所有患者均經(jīng)手術(shù)切除或胃腸鏡活檢后病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤，絕大多數(shù)為B細(xì)胞淋巴瘤，其中T細(xì)胞性淋巴瘤2例。腫瘤原發(fā)于胃14例，原發(fā)于腸道8例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者中出現(xiàn)腹痛、腹脹者17例，占77.3%（17／22），大便習(xí)慣改變及腸梗阻癥狀者6例，占27.3%（6／22），黏液膿血便及腹部包塊者8例，占36.4%。其中行手術(shù)切除腫物確診患者15例，占68.2%（15／22），術(shù)中見大部分患者胃壁或腸壁增厚，質(zhì)地較細(xì)膩，腫瘤多累及周圍淋巴結(jié)，胃體大小彎側(cè)及大網(wǎng)膜等多處出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大；行胃腸鏡活檢病理組織學(xué)檢查確診7例，占31.8%（7／22）。

1.3 病理表現(xiàn) 15例行手術(shù)切除患者術(shù)后標(biāo)本肉眼觀見潰瘍性包塊者11例，潰瘍性包塊直徑1～8cm不等，其余4例患者中腫塊型腫物者3例，另1例患者見腸腔擴張，腸壁增厚1～5cm。手術(shù)標(biāo)本多剖面觀見腫物切面灰白色，質(zhì)地細(xì)膩，部分呈魚肉狀。鏡下見腫瘤呈典型非霍奇金淋巴瘤病理特點。行免疫組織化學(xué)染色確診為淋巴瘤，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤19例，Burkitt淋巴瘤1例，T細(xì)胞淋巴瘤2例。

1.4 治療 15例手術(shù)患者中14例術(shù)后行化療或放化療結(jié)合治療，1例術(shù)后放棄治療；另7例未手術(shù)患者中5例行化療，2例放棄治療。

2 結(jié)果

15例手術(shù)患者中1例行單純手術(shù)未行化療者于出院后1年內(nèi)死亡，另外14例1年內(nèi)存活者9例，3年存活者5例，5年存活者2例；未手術(shù)7例患者中2例失訪，余5例患者1年存活者3例，3年存活者1例，5年存活者無。

3 討論

原發(fā)型胃腸道淋巴瘤是胃腸道常見惡性腫瘤之一，約占胃腸道惡性腫瘤的2%～7%［3］，也是最常見的淋巴結(jié)外原發(fā)型淋巴瘤，其發(fā)病部位以原發(fā)于胃部多見，其次為腸道，腸道中以小腸最為多見，其次為回盲部，結(jié)腸和直腸者較為少見［4］。其臨床表現(xiàn)以非特異性臨床表現(xiàn)為主，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部包塊以及便血、盜汗、乏力和貧血等，實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)一般正常，CT等影像學(xué)檢查缺乏特異性，易造成漏診、誤診，有資料顯示臨床術(shù)前對此類疾病誤診率高達(dá)81.3%［5］，因此臨床醫(yī)生需提高對此病的認(rèn)識。據(jù)有關(guān)資料顯示，我國淋巴瘤發(fā)病以非霍奇金淋巴瘤最為多見，其中以B細(xì)胞來源淋巴瘤為主。

目前關(guān)于原發(fā)型胃腸道淋巴瘤發(fā)病的原因尚不明確，但多數(shù)研究認(rèn)為其發(fā)病是在胃腸道慢性炎癥基礎(chǔ)上逐漸演變而成的。因幽門螺旋桿菌（HP）感染與胃腸道慢性炎癥關(guān)系非常密切，故有學(xué)者認(rèn)為HP感染可能會導(dǎo)致胃腸道淋巴瘤的發(fā)生［4］，因此建議胃腸道淋巴瘤患者均行HP檢測。原發(fā)型胃腸道淋巴瘤組織學(xué)類型以B細(xì)胞來源居多［6，7］，本組報道22例病例中按照WHO 2001年淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，其中B細(xì)胞來源者19例，與報道基本一致。大多數(shù)原發(fā)型胃腸道淋巴瘤術(shù)后根據(jù)其臨床特點、病理組織學(xué)表現(xiàn)以及免疫組化標(biāo)記等均能做出明確的診斷。B細(xì)胞來源淋巴瘤組織學(xué)表現(xiàn)為瘤細(xì)胞呈巢狀或彌漫狀分布，其間可見正常淋巴細(xì)胞分布，瘤細(xì)胞呈異型性，體積較大，胞漿豐富，邊界清晰，核大呈分葉狀、腎形或馬蹄形核分裂像多見，可見多巨核細(xì)胞，腫瘤間質(zhì)血管豐富。本組報道病例中19例B細(xì)胞來源的淋巴瘤與文獻(xiàn)報道描述的病變特征基本一致。T細(xì)胞來源的淋巴瘤在臨床上較少見，本組2例T細(xì)胞淋巴瘤單靠組織學(xué)表現(xiàn)難以診斷，需借助于免疫組化標(biāo)記才能做出診斷。

對于原發(fā)型胃腸道淋巴瘤的診斷，按照Dauson等的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下條件者即可診斷：（1）全身淺表淋巴結(jié)不大或腫大而病理不能證實為惡性淋巴瘤；（2）白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常；（3）胸片未見有胸骨后或縱隔淋巴結(jié)腫大；（4）手術(shù)證實病變局限于胃腸道及引流區(qū)域淋巴結(jié)；（5）肝脾正常。本組患者上述條件基本符合且診斷均經(jīng)手術(shù)切除或內(nèi)鏡活組織病理檢查確診。因本類疾病在臨床上總體發(fā)病率不高，臨床醫(yī)生對此類疾病缺乏一定的認(rèn)識，常把此類疾病誤診為胃癌、胃潰瘍、結(jié)腸癌或腸梗阻等，盡管現(xiàn)在實驗室檢查越來越先進(jìn)，但因本病對于白細(xì)胞計數(shù)、CT、X線片等缺乏特異性，故難以診斷。因此在本病的診斷過程中，如做內(nèi)鏡檢查，應(yīng)多處取材，反復(fù)取材，深處取材，做手術(shù)探查時一定要進(jìn)行術(shù)中快速冰凍病理檢查，以便于更早期診斷此類疾病，對確定手術(shù)切除范圍、手術(shù)方式等提供可靠的依據(jù)。

原發(fā)胃腸道淋巴瘤的治療和預(yù)后與此類疾病的分期和分型密切相關(guān)，結(jié)內(nèi)淋巴瘤的分期與分型并不完全適用于此類疾病，為此提出了胃腸道淋巴瘤專有的分期方案Blackledge改良方案［8］。對于其治療應(yīng)根據(jù)分期不同而選擇不同的治療方法，目前的治療方法和療效尚難以評估。以往多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為以手術(shù)切除治療為主，手術(shù)可以明確病變范圍以及周圍組織器官的累及情況，且能解除出血、腸梗阻等癥狀，晚期患者以化療為主。但近年來隨著科學(xué)研究不斷的進(jìn)行，有相關(guān)學(xué)者提出術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)，且患者生活質(zhì)量大大降低，因此對此類疾病的治療方案提出了變動，主張根治HP并輔以非手術(shù)治療的CHOP等化療方案或局部放療，此方案的治療效果與手術(shù)切除胃或腸道腫瘤輔以化療的效果無顯著差異，因此日益受到關(guān)注，但是對于此類治療方案對胃腸道原發(fā)淋巴瘤的治療效果還需更多的研究機構(gòu)去做進(jìn)一步的評估。而對于消化道穿孔、出血、梗阻等癥狀，主張以手術(shù)治療為主，并通過病理診斷進(jìn)一步確定其分期和分型，以便進(jìn)一步治療。

［1］Velickovic D，Sabljak P，Ebrahimi K，et al.Upper gastrointestinal bleeding as a surgical comp lication of primary gastric lymphoma〔J〕.Acta Chir Jugosl，2007，54（1）：131－134.

［2］Uppenkamp M，F(xiàn)eller AC.Classification of malignant Lymphoma〔J〕.Onkologie，2002，25（6）：563－570.

［3］萬遠(yuǎn)廉，嚴(yán)仲瑜.消化道腫瘤外科學(xué)〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：248.

［4］Jeffe ES，Harris NL，Stein H，et al.WHO classification of tumor.Pathology and genetics of tumors of heamatopoietic and lymphoid tissue〔M〕.Lyon：IARC Press，2001：157－208.

［5］夏陽，原發(fā)胃腸道淋巴瘤16例臨床分析〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，5（B）：167－168.

［6］Nakamura S，Matsumoto T，Iida M，et al.Primary gastrointestinal lymphoma in Japan：a clinicopathologic analysis of 455patients with special reference to its time trends〔J〕.Cancer，2003，97（10）：2462－2473.

［7］Papaxoinis G，Papageorgiou S，Rontogianni D，et al.Primary gastrointestihal non－Hodgkin’s lymphoma：a clinicopathologic study of 128cases in Greece.A Hellenic Cooperative Oncology Group study〔J〕.Leuk Lymphoma，2006，47（10）：2140－2146.

［8］宋麗萍，張學(xué)斌，鄧懷慈.原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診斷治療進(jìn)展〔J〕.國外醫(yī)學(xué)：腫瘤學(xué)分冊，2004，31（3）：214.