重視心搏驟停后綜合征的治療

許秀藝(綜述)，陳國忠(審校)

(解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科，福州350025)

心搏驟停(cardiac arrest，CA)是指心臟因各種原因突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)，可分為三個階段:電活動變化期、血流動力學(xué)變化期和代謝改變期。CA之前常表現(xiàn)為心動過緩、低血壓、動脈血氧飽和度下降、高碳酸血癥、乳酸增多和嚴重組織缺氧。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后即便自主循環(huán)恢復(fù)(resumption of spontaneous circulation，ROSC)，血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)迅速恢復(fù)正常［1］;ROSC后30 min高血乳酸，低胃黏膜pH，說明ROSC后雖然血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)恢復(fù)正常，但酸中毒和內(nèi)臟器官灌注不足仍存在，故CPR不應(yīng)終止于ROSC，應(yīng)繼續(xù)治療因較長時間的全身缺血、缺血/再灌注時及再灌注后出現(xiàn)臟器損傷和一系列病理生理學(xué)改變的CA后綜合征(post-cardiac arrest syndrome，PCAS)。

1 PCAS的主要病理生理改變

1.1 PCAS的心肌損害

1.1.1 心肌頓抑 PCAS表現(xiàn)為心排血量降低、低血壓、心律失常、射血分數(shù)低，其本質(zhì)是I/R損傷所致的心肌頓抑。心肌頓抑時超聲心動圖檢查及心室造影可見心肌彌漫性收縮功能下降，左心室射血分數(shù)下降，左心室短徑縮短率降，等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的最大速率(dp/dt max)降低，左心室收縮峰壓與舒張末容積之比降低，壓力容積關(guān)系曲線右移等;心電圖表現(xiàn):QRS波群為低電壓，短暫的Q波，T波倒置，Q-T間期延長，ST段抬高［2］。心肌頓抑在ROSC后6 h最嚴重，24 h開始部分恢復(fù)，48 h甚至更長時間完全恢復(fù)，故其是可逆的。

1.1.2 心內(nèi)膜下出血 心內(nèi)膜下出血(subendocardial hemorrhage，SEH)是在CPR失敗尸檢中常見的一個顯著特點。最新研究表明，即使是輕微的SHE也可影響ROSC后心臟功能的恢復(fù)，并可能是死亡的重要原因。Charaschaisri等［3］實驗證明了長時間的胸外按壓和較大劑量的腎上腺素利用情況下，SHE的機會增加。因此，在CPR期間應(yīng)爭取有效復(fù)蘇，縮短CPR時間，減少SHE發(fā)生。

1.2 PCAS腦的病理生理改變

1.2.1 微循環(huán)變化 ROSC后腦循環(huán)并不能自動恢復(fù)正常，缺血時間長短與神經(jīng)元的損傷程度呈正相關(guān)。再灌注時，大腦有些區(qū)域血流少甚至無血流稱為無復(fù)流現(xiàn)象，這些區(qū)域隨著缺血時間的延長而擴大。無復(fù)流現(xiàn)象主要是由內(nèi)皮細胞、血管周圍的神經(jīng)膠質(zhì)細胞水腫、血細胞沉積和白細胞黏附所致。同時，CA凝血功能被激活，血栓形成加重了無復(fù)流現(xiàn)象。在I/R早期，舒血管活性物擴張腦血管，可緩解局部無復(fù)流現(xiàn)象。然而，再灌注1 h后，腦血流量減少，這可能是由局部大量的崩解產(chǎn)物引起腦血管痙攣所致。腦循環(huán)不能恢復(fù)常表現(xiàn)為昏迷、抽搐、肌陣攣、認知障礙、腦卒中、植物狀態(tài)、腦死亡等。

1.2.2 細胞凋亡 腦組織對缺氧耐受性差，腦血流停止20 s后，神經(jīng)元的氧儲存被耗盡，2～4 min無氧代謝停止無腺苷三磷酸來源，4～6 min ATP消耗殆盡，所有需能反應(yīng)停止，代謝產(chǎn)物在細胞內(nèi)蓄積，細胞膜離子泵功能失調(diào)，導(dǎo)致細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴重破壞。Na+-K+泵的功能障礙，而壓力依賴性Ca2+通道開放，受體控制性Ca2+通道激活時，細胞內(nèi)的Ca2+大量蓄積，導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣超載，產(chǎn)生細胞毒性作用，促進腦細胞死亡。ROSC后I/R，自由基的大量形成加重了細胞損傷。I/R損傷后的細胞凋亡，主要發(fā)生在海馬、皮質(zhì)、小腦、紋狀體及丘腦等處。

1.3 全身性的I/R CA導(dǎo)致全身血流中斷，全身各個器官均受到缺血缺氧損傷，CPR后ROSC使整個機體血流再灌注，盡管長時間的缺血會導(dǎo)致組織和器官的嚴重損害，但I/R可能更嚴重，主要表現(xiàn)在以下幾個方面:①血栓形成。CA和I/R皆可激活凝血系統(tǒng)，而纖溶作用減弱可導(dǎo)致微循環(huán)再灌注紊亂，引起廣泛微循環(huán)血管內(nèi)血栓。②內(nèi)皮損傷。I/R時，內(nèi)皮細胞不僅產(chǎn)生大量的活性氧，而且其抗氧化活性大大降低，并對外源性的活性氧產(chǎn)生系統(tǒng)有較高的敏感性，從而引起大量活性氧的產(chǎn)生，引起心肌的損傷;I/R時，內(nèi)皮細胞功能障礙及一氧化氮合成減少，導(dǎo)致白細胞聚集，釋放大量的炎性介質(zhì)，進而產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征;I/R引起中性粒細胞與內(nèi)皮細胞的黏附增加，中性粒細胞與血管內(nèi)皮接觸時即被激活，釋放氧自由基等毒性產(chǎn)物及破壞性蛋白酶，改變血管的通透性。③腎上腺功能不全。I/R還可以影響腎上腺，導(dǎo)致腎上腺功能受抑。

1.4 其他 PCAS的同時，常合并急性冠狀動脈綜合征、肺部疾病、出血、膿毒血癥等且惡化速度快，而對其相應(yīng)的診斷和治療是臨床醫(yī)師面臨的一個難題。對CA復(fù)蘇后的患者行冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈完全閉塞的占48%，其中多名患者并沒有出現(xiàn)胸痛或ST段抬高。肌酸激酶及肌鈣蛋白可以協(xié)助診斷急性冠狀動脈綜合征。肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎均可在CA后引發(fā)呼吸衰竭，肺血流的再分布通氣/血流比例失調(diào)，肺換氣障礙，組織缺氧不能得到改善，并可引起缺氧性腦損傷。廣泛微循環(huán)血管血栓形成后，凝血因子被大量消耗，繼發(fā)性纖維蛋白溶解而出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。膿毒血癥時，免疫系統(tǒng)激活，產(chǎn)生過量的炎性介質(zhì)引起全身炎性反應(yīng)，甚至導(dǎo)致多臟器衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等并導(dǎo)致患者死亡。

2 PCAS的監(jiān)測

2.1 一般監(jiān)測 ROSC后到患者完全康復(fù)還需要相當長的一段時間，有好的監(jiān)測指導(dǎo)臨床治療顯得尤其重要。一般監(jiān)測包括血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖。大腦監(jiān)護:腦電圖、CT、磁共振。實驗室檢查:血常規(guī)、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖等。

2.2 特殊監(jiān)測

2.2.1 呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2) PETCO2能直觀、動態(tài)地反映血中PaCO2的變化，反應(yīng)速度快、靈敏度高。CA后CPR時如PETCO2快速升高，提示ROSC。PETCO2是胸外按壓產(chǎn)生血流的一種無創(chuàng)監(jiān)測指標。它可作為評價胸外按壓效果的方法，且在復(fù)蘇過程中不需反復(fù)查心電圖而中斷胸外按壓［4］。CPR過程中低PETCO2的患者比高PETCO2患者生存率低，故PETCO2可作預(yù)測CA患者的預(yù)后。PETCO2不僅可監(jiān)測通氣，而且可反映循環(huán)和肺血流情況［5］。還可用于PCAS監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療，尤其是用NaHCO3糾正代謝性酸中毒時，體內(nèi)產(chǎn)生大量的CO2需要加大通氣促進其排出，PETCO2監(jiān)測具有獨特的作用。

2.2.2 平均動脈壓 是一種有創(chuàng)的動脈測壓，比無創(chuàng)血壓更準確、更可靠。PCAS患者腦血管的自身調(diào)節(jié)能力喪失，故腦灌注就取決于腦灌注壓(腦灌注壓=平均動脈壓－顱內(nèi)壓)，但CA后ROSC早期顱內(nèi)壓基本不變，故腦灌注就取決于平均動脈壓的高低。有研究表明，平均動脈壓維持在低至65～75 mm Hg或高至90～100 mm Hg，CA 患者預(yù)后良好［6］。為了減少心臟負擔(dān)，又可滿足腦組織供氧需求，將平均動脈壓控制在65～75 mm Hg為宜。有了平均動脈壓監(jiān)測，血管活性藥物將會應(yīng)用得恰到好處。

2.2.3 中心靜脈壓 是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，它反映右心房壓，一般控制在8～12 cm H2O為宜。ROSC后，通常需要進行擴容治療，可以通過監(jiān)測中心靜脈壓來指導(dǎo)補液。

2.2.4 血乳酸及乳酸清除率 微循環(huán)缺血缺氧是造成高乳酸血癥的主要原因，高乳酸血癥嚴重影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對心功能和機體氧代謝有不利影響，血乳酸濃度被作為評價組織氧合的重要替代方法之一，可作為預(yù)測ROSC患者預(yù)后的主要指標。乳酸清除障礙與患者的病死率有相關(guān)性。監(jiān)測血乳酸及乳酸清除率，可了解ROSC患者的預(yù)后。

3 PCAS的治療

3.1 CA三階段的治療 有研究證明［7］，ROSC后心肌頓抑的嚴重程度，與CA的不同階段CPR方法選擇密切相關(guān)。在電活動變化期，除顫是首選的治療;血流動力學(xué)變化期，則首選胸外按壓維持循環(huán)，因為在這個階段血液都積聚在右心，左心是空的;代謝改變期，應(yīng)積極藥物和低溫治療［8］。在電活動變化期和代謝改變期，良好的冠狀動脈灌注壓是心肌存活的關(guān)鍵，此時除顫是有害的［9］，因為此時除顫恢復(fù)的可能只是無脈性電活動，而不是有效灌注的心律，除顫本身還可造成心肌頓抑，加重心肌損害。因此，CA不同階段治療方法的選擇，對防治ROSC后心肌頓抑至關(guān)重要。

3.2 氧合與機械通氣 在CPR期間，臨床醫(yī)師都給予患者吸入100%純氧。ROSC后，在I/R早期血氧過多機體會產(chǎn)生大量的氧自由基，其對神經(jīng)元有損害作用［10-11］，故此時 FiO2調(diào)整能使 SPO2維持在94%～96%范圍即可［12］。過度通氣，血中 PaCO2過低繼發(fā)引起腦血管收縮，血管阻力增加，加重腦缺血性損害;胸內(nèi)壓升高，回心血量減少，使心排血量降低。而低通氣則會引起組織缺氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致混合型酸中毒發(fā)生。可定期做動脈血氣分析，來指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)整，以維持正常的PaCO2水平。

3.3 循環(huán)支持 心律失常的治療方法包括維持電解質(zhì)水平、電擊轉(zhuǎn)復(fù)及藥物治療。低血壓時早期補液，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓，指導(dǎo)治療。中心靜脈壓正常或稍高而肺動脈楔壓低，血壓持續(xù)下降時，可考慮正性肌力藥和血管活性藥物。在補足血容量及應(yīng)用正性肌力藥和血管活性藥物下血壓還是低時，可考慮一些侵襲性的治療，如經(jīng)皮心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜式人工氧合法或心室輔助裝置等。對心電圖示ST段抬高的心肌梗死CA復(fù)蘇患者要立即做冠狀動脈造影，其后如果有相應(yīng)指征則做經(jīng)皮冠狀動脈治療術(shù)或者溶栓療法。

周期性全身加速(whole body periodic acceleration，PGz)是指患者被安置在一個水平木制平臺上，人體在平臺上呈水平狀態(tài)，從頭到腳沿脊柱以2 Hz頻率反復(fù)雙向移動。近來研究，PGz使身體處于仰臥位周期性運動，微循環(huán)血流增加。應(yīng)用于CPR時，增加肌鈣蛋白水平，內(nèi)皮衍生的一氧化氮合酶合成增加，并減輕心肌頓抑，使得更多的血液流向心臟、腦、腎、回腸和胃［13］。可見，PGz作為治療PCAS的一種新治療策略，有利于防止早期心肌頓抑，改善微循環(huán)障礙促進血液流向心臟，也通過這個機制來保護其他重要器官(腦、腎、胃腸道)。

3.4 腦復(fù)蘇 CA是臨床常見的急癥，病死率很高。數(shù)據(jù)統(tǒng)計［14］，北美洲每年有50萬人接受 CPR，僅20%～50%的患者ROSC。然而，在ROSC后仍有許多患者因大腦缺血缺氧性損傷而死亡，而幸存者有一半人存在永久性認知功能障礙。因此ROSC后長期心腦復(fù)蘇是治療的重點，具體做法如下。

3.4.1 亞低溫 低溫時代謝降低，減少大腦對氧的需求［15］。在低溫治療過程中，氧自由基和興奮性氨基酸減少;并增加抗凋亡蛋白Bcl-2的表達，抑制促凋亡Bax的表達，進而抑制腦細胞凋亡;抑制高凝狀態(tài)和炎性反應(yīng)改善大腦的灌注。并非每個患者都需要低溫治療，對于ROSC且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫(＞33℃)無需復(fù)溫治療;而對院前由室顫引起的CA，心肺復(fù)蘇后昏迷但血流動力學(xué)穩(wěn)定者以及院外、院內(nèi)非室顫引起的CA患者，應(yīng)實施低溫治療。降溫時間窗:ROSC后，當患者聽覺恢復(fù)及四肢協(xié)調(diào)活動時可開始降溫，持續(xù)降溫時間12～24 h，降溫目標為32～34℃。降溫時間提前至CA期間ROSC，其生存率和神經(jīng)系統(tǒng)評分均顯著高于ROSC后開始降溫的患者［16-17］。復(fù)溫時控制體溫每天上升1～2℃為宜，過早、過快復(fù)溫容易出現(xiàn)反跳性高溫、顱內(nèi)壓反跳性增高，加重腦損害。因此，對復(fù)溫速度應(yīng)予以重視，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.2 高壓氧治療 高壓氧治療(hyperbaric oxygen therapy，HBOT)可提高 PaO2，提高血液物理溶解氧量，從而改善大腦的缺氧，進而挽救瀕臨死亡的細胞［18］。HBOT降低血黏度，減少血小板聚集，防止紅細胞變性，解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)。腦缺氧改善后，細胞的Na+-K+-ATP泵恢復(fù)正常，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓降低，抑制了腦缺氧-腦水腫-顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)發(fā)生，從而抑制了腦細胞的死亡，促進大腦功能恢復(fù)。然而，高濃度的氧氣，機體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生增多，可加重 I/R 腦損害［19］。

3.4.3 神經(jīng)保護藥物的應(yīng)用 神經(jīng)保護藥物，如麻醉劑、抗驚厥藥、鈣鈉通道拮抗劑、N-甲基天冬氨酸受體拮抗劑、免疫抑制劑、生長因子、蛋白酶抑制劑和酪氨酸激動劑等在臨床中的應(yīng)用取得了一定的療效。

3.5 其他治療 CA后經(jīng)常會發(fā)生高血糖，臨床上主張給予適量胰島素使血糖控制在8 mmol/L以下，同時必須密切監(jiān)測血糖，以調(diào)整胰島素用量［20］。CA后ROSC，或多或少存在體內(nèi)酸性物質(zhì)增多，可通過加大肺泡分鐘通氣量，促進CO2排出而糾正，不建議常規(guī)使用NaHCO3。然而，如果肺泡通氣充分，代謝性酸中毒沒有完全糾正，可應(yīng)用少量NaHCO3，一般以使CO2結(jié)合力提高至20 mmol/L、pH 7.2為宜，不主張完全糾正。

4 展望

PCAS是一個動態(tài)發(fā)展的病理生理過程，許多器官受到損傷，因此復(fù)蘇后的救治至關(guān)重要。為了提高在ROSC后收入院的CA患者的存活率，應(yīng)當通過統(tǒng)一的方式實施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的程序化CA后治療體系(優(yōu)化血流動力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能)。

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