血液透析操作過程中的風險規避與職業防護

馬琴MA Qin 蘇春梅SU Chun-mei 李玉芳LI Yu-fang*

風險規避是對現有和潛在的醫療風險的識別、評價和處理，以減少醫療事件的發生及風險事件對患者和醫院的危害及經濟損失[1]。血液凈化中心作為血液透析治療的場所，是護理高風險部門[2]。隨著透析模式的發展，透析治療的范圍逐漸加大，透析患者數量不斷增加，近年全國各地的透析風險事件報道也逐漸增多，透析患者維權意識更加增強，透析護理人員工作壓力也不斷增大。因此，加強血液透析過程中的職業防護，有效規避風險因素，是維護正常護理工作的安全保障。本文通過分析血液透析護理操作過程中的常見風險因素，有針對性的采取了防護措施，取得了良好的效果。

一般資料

我院血液凈化中心建立于1980年，中心建筑面積近2100多平方米，現有固定血液凈化床66張，連續腎臟代替治療機（CRRT）7臺。共有工作人員29名，其中醫生4人，技師1人，護士24人。2011年1月至2012年6月對479例血液透析患者，共計32635人次血液透析治療，其中男311人，女168人，漢族370人，其它民族109人。開展了包括血漿置換療法、血液灌流、血液濾過、血液透析濾過、高效血液透析以及連續性血液凈化等技術。

常見風險類型

針對中心血液透析護理操作過程中發生的護理風險事件進行回顧性分析，常見風險類型由高到低依次是與患者有關的風險、與護士有關的風險以及非正常護理操作引發的風險。

1.與患者有關的風險

1.1 凝血。在護士操作過程中引起凝血通常有以下幾種情況：抗凝劑設定錯誤；血管通路不暢，導致血流量不佳引起凝血；留取血標本或沖洗透析器檢查是否有凝血后忘記將血流量調高；輸血或輸液時液體輸完進空氣引起透析器凝血；無肝素透析時血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時。

1.2 出血。常見原因有：抗凝劑用量過大，包括抗凝劑設定錯誤；反復穿刺同一點，穿刺點易滲血；穿刺失敗或誤傷動脈引起巨大血腫；靜脈端穿刺的血管管壁較薄較脆時，過快速度將血流量調高引起血管爆裂。

1.3 漏血。常見原因有：透析器、管路及患者血管通路連接不緊密；穿刺針固定不妥引起針頭滑脫；回血時錯拔靜脈針；透析器膜破。

1.4 溶血。常見原因有：血泵或管道內表面對紅細胞的破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺的針孔小、止血鉗多次夾閉管路。

1.5 空氣栓塞。常見原因有：靜脈管路內空氣未排盡；泵管方向裝反，導致動脈管路內的空氣進入人體；動脈管路與穿刺針連接不緊密；泵前側管夾子未夾住或產品質量問題漏氣；輸液后未及時關閉輸液處夾子，使空氣進入透析器；回血時注意力不集中，未及時關閉靜脈端夾子和血泵致使空氣進入人體。

1.6 感染。常見原因有：護士在操作時未嚴格遵守無菌技術操作規程使透析器械污染而引起醫源性感染；穿刺之前消毒不嚴格導致內瘺皮膚感染和血管炎。

2.與護士有關的風險

2.1 感染血源性疾病的危險。針刺傷是護士最常見的職業事故，其危害不僅限于刺傷本身，且刺傷后存在發生經血液－體液傳播疾病的危險性。有20多種血源性傳播疾病可通過針刺傷傳播，其中最常見、危害性最大的是乙肝、丙肝和艾滋病。這些疾病通過血液傳播的效率最高，一次即可感染。針刺傷一般只需0.004ul的血液就足以使受傷者感染HBV，被攜帶HBV針頭刺傷而發生乙肝危險性為20%。

2.2 化學因素。血液凈化中心常用的消毒劑有過氧乙酸、次氯酸鈉、含氯消毒劑、甲醛、戊二醛等用于管路、透析器、透析機、水處理機的消毒。這些揮發性的化學消毒劑可通過呼吸道和皮膚粘膜對人體造成傷害，長期接觸可引起視力下降、神經系統的損傷及頭痛、心悸、失眠等，還可導致妊娠期胎兒畸形、流產。

2.3 物理因素。血液透析中心用于治療的機器多，空間相對較小，還擁有空調、電視機等。長期處于噪音和電磁波環境中，影響人的心血管系統、神經系統和生殖系統。容易出現頭痛、頭暈、失眠多夢、煩躁激動、食欲減退、白細胞減少、心動過緩、女性經期紊亂等癥狀，嚴重者能誘發癌變、生殖畸形。

2.4 心理因素。血液透析實施體外循環，為保證體外循環順利進行，護士要密切觀察透析中異常情況的發生，這樣精神長期處于高度緊張狀態。緊張壓抑的心情長期得不到宣泄，極易導致身心疲勞。

3.非正常護理操作引發的風險

3.1 非正常的卸管方法對血泵的損壞。護士下機后不按正常程序拆卸管路，用手將管路扯下，久而久之，血泵的軸會被扯歪，影響正常轉動，導致患者脫水量不準確等。

3.2 非正常的卸管方法對A、B液管接頭的損壞。下機后將A、B液管插回機器準備消毒時，有些護士不注意，經常將A、B液管磕碰，A、B液管接頭處特別柔軟，很容易碰斷。

3.3 鹽水滴入機器縫隙引起電路板損壞。上下機時，應當正確的開啟生理鹽水，回血時將血路管連接針頭插入鹽水瓶膠塞上后，先開血泵，在將鹽水瓶倒轉過來，就可避免鹽水滴入機器縫隙引起電路板損壞。

預防措施

1.血透室的分布。根據工作流程合理布局血透室的清潔區、半污染區和污染區。血透室應設置醫護人員專用更衣室和通道、患者更衣室和通道、家屬休息等候區、醫生護士辦公區、處置操作間、表抗陰性透析區、表抗陽性透析區、水處理室、存貯間、衛生間、污物處理間等。

2.傳染病檢查。患者血透前必須做乙肝、丙肝、梅毒、淋病和艾滋病檢查，并登記備案，根據檢查結果分機透析，肝炎患者使用專用透析器和透析機。透析結束，用床單位消毒器消毒床單位并及時更換被服。

3.消毒。設有專用拖把及抹布，每日消毒工作間，每日2次消毒透析間60分鐘，操作臺及機器表面用含有效氯500mg消毒液擦洗2次，地面有血跡，分泌物用0.1%含氯消毒液消毒擦拭后再用清水擦洗干凈，為防止交叉感染床上用品每人一套。

4.預防銳器損傷。掰安瓿時，用無菌紗布包裹，防止安瓿玻璃刺傷；進行操作時，要保證光線充足；穿刺針，禁止回套針帽；禁徒手分離污染的針頭和注射器；使用過的內瘺針立即放進銳器盒內。

5.血液、體液的防護。工作服染上患者的血液、體液時，應用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘再清洗。進行穿刺時戴手套及護目鏡，醫務人員應采取標準預防。

6.空氣的防護。血透室使用的化學消毒劑數量多，揮發的氣體容易對人體產生危害。所以在使用化學消毒劑時應戴口罩、帽子、手套，必要時戴防護眼鏡，避免直接接觸，如不慎污染皮膚或眼睛，應在流水下反復沖洗。

7.個人防護。嚴格洗手，護士在透析操作時必須戴口罩、帽子、一次性無菌手套，每換一個患者必須重新洗手和更換無菌手套。按標準七步洗手法洗手，每完成一次血透操作，用快速消毒液消毒手。護士應增強防護意識，定期體檢，注射乙肝疫苗。

討論

隨著國家醫療保障制度的逐步健全，血液透析技術的發展及社會的進步，依靠透析維持生命的患者會越來越多，對血液透析的護理質量和安全的要求也越來越高[4]。護理風險規避的理念就是把護理風險事件后的消極處理，變為護理風險事件發生前的積極預防。在日常工作中只有不斷的完善各類防護措施，提高自身的理論水平和風險意識，才能更好地服務于患者，有效降低風險事件的發生，進而保證護理質量，提高患者的滿意度。

1 林菊英.醫院管理學護理管理分冊[M].人民衛生出版社，2003:167

2 石虹.血液透析護理不安全因素分析與防范措施[J].全科護理，2010,11(8):2869

3 張福英.74例護理缺陷分析及防范對策[J].護理實踐與研究，2009,6(12):1401

4 吳傳芳，席明霞.血液透析室護理風險管理的實踐與效果[J].中外醫學研究，2011,9,(35):97-98