危機(jī)管理在ICU危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中的應(yīng)用

葉慧萍YE Hui-ping 施春芳SHI Chun-fang 陸金英LU Jin-ying

ICU是醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，危重患者多，常因診斷和治療的需要進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運，如手術(shù)、CT、MRI、心內(nèi)科的導(dǎo)管造影檢查、高壓氧治療及患者病情穩(wěn)定后的轉(zhuǎn)科等。對需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或生命體征維持的ICU危重病人來說，從ICU轉(zhuǎn)運到其它科室的風(fēng)險很高，隨時會出現(xiàn)病情的變化。因此，如何采取有效措施維持患者生命體征的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，并安全轉(zhuǎn)運到相應(yīng)科室，是非常重要的問題。而危機(jī)管理作為一種新的管理理念，越來越多地被護(hù)理管理者重視并應(yīng)用于不同科室及領(lǐng)域[1]。我科自2011年初將危機(jī)管理應(yīng)用在患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運管理中，通過危機(jī)前的預(yù)防及準(zhǔn)備進(jìn)行管理。一年來在安全、質(zhì)量和護(hù)患關(guān)系等方面都收到了較好的效果。

院內(nèi)轉(zhuǎn)運存在的護(hù)理危機(jī)因素

1.患者因素。ICU的患者多數(shù)為病情危重，隨時有生命危險，身上又留有多根管道，由于各種檢查(CT、X線、MRI、造影)、手術(shù)、高壓氧治療和病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回原科室等原因，每例危重患者都要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，最多的要轉(zhuǎn)運4次。而此時患者及家屬的心理應(yīng)激反應(yīng)較嚴(yán)重，隨著法律和自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，對治療和護(hù)理的期望值也越來越高，因而給護(hù)理管理增加了難度。護(hù)理工作稍有疏忽或溝通不到位，極有可能誘發(fā)危機(jī)。

2.疾病因素。由于本院ICU是綜合性的監(jiān)護(hù)病房，收治的患者范圍很廣，涉及面很多，包括全院所有的危重患者，如哮喘、呼吸衰竭、重度顱腦外傷、腦溢血、急性心肌梗塞、重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性壞死性胰腺炎和重大手術(shù)后的患者，往往疾病發(fā)展急且進(jìn)展迅速，因此也給護(hù)理提出了很高的要求。另外，ICU收治的病人多數(shù)患有多種疾病，也給護(hù)理增大了難度。如主動脈夾層的病人在早期由于夾層血腫向外膜破裂易出現(xiàn)血壓驟然下降，心肌梗塞的病人易發(fā)生心源性休克。此類病人在做檢查途中可能會出現(xiàn)血壓下降等危機(jī)表現(xiàn)。

3.護(hù)士因素。周立寧[2]提出護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理缺陷、事故的發(fā)生有著直接的聯(lián)系，是維護(hù)安全護(hù)理最重要的基礎(chǔ)。低年資護(hù)士(5年以下) 護(hù)理缺陷發(fā)生人次達(dá)到67.2%[1]。我院ICU護(hù)士的平均年齡為27歲，護(hù)齡在3年以下的占科內(nèi)護(hù)士的45%，護(hù)士普遍年輕，經(jīng)驗不足，缺乏良好的溝通技巧。由于ICU的患者，其家屬每天只能探視半小時，所以在轉(zhuǎn)運的過程中沒有做好充分的準(zhǔn)備或家屬的溝通，很容易引起家屬不滿等危機(jī)的發(fā)生。此外，隨著新知識、新技術(shù)的不斷更新，護(hù)理工作中復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的業(yè)務(wù)不斷增多，不僅對護(hù)理人員形成較大壓力，而且導(dǎo)致護(hù)理工作中危機(jī)出現(xiàn)的風(fēng)險也隨之增大[3]。在轉(zhuǎn)運過程中主要表現(xiàn)在以下幾方面。

3.1 管道護(hù)理不當(dāng)。（1）靜脈輸液管道因搬運不當(dāng)或輸液壓力不夠，導(dǎo)致靜脈穿刺針頭堵塞或滑出血管外液體外滲致皮膚腫脹。（2）其他管道如行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI) 術(shù)后留置動脈鞘或PCI術(shù)后繼續(xù)行IABP輔助治療的重癥患者，由于患者躁動可導(dǎo)致動脈鞘脫出引起大出血，或者導(dǎo)致球囊導(dǎo)管打折、影響壓力監(jiān)測和反搏效果。（3）胸腔閉式引流導(dǎo)管和人工氣道的管道（氣管插管或氣管切開管道）的堵塞、約束不力導(dǎo)致自動拔管等。

3.2 交接班不完善。由其他科室轉(zhuǎn)入的危重患者，在入ICU時未提前通知ICU護(hù)士，未及時調(diào)配好床位及呼吸機(jī)等，易引起病人投訴，延誤治療。其次是 ICU護(hù)士未與相關(guān)檢查科室協(xié)調(diào)，導(dǎo)致病人等候時間長。

4.其他因素（物品因素）。（1）由于在轉(zhuǎn)運途中一般用氧氣袋供氧，流量調(diào)節(jié)欠準(zhǔn)確，另外由于對轉(zhuǎn)運病人所需時間估計不足，沒有多準(zhǔn)備氧氣袋，都可造成氧氣供給不足，而導(dǎo)致病人出現(xiàn)血氧飽和度下降。（2）儀器內(nèi)置電池供電量不足。由于危重病人帶有各種儀器如呼吸機(jī)、主動脈球囊內(nèi)反搏機(jī)(IABP)、微泵注射儀、心電監(jiān)護(hù)儀、便攜式氧飽和儀等，在轉(zhuǎn)運途中無交流電，只能依靠儀器中的內(nèi)置電池供電，由于平時沒有充電，而導(dǎo)致儀器低電壓報警。

面對危機(jī)的管理對策

1.樹立危機(jī)意識。護(hù)送人員的資格和能力關(guān)系到病人的安全[4]。危重病人的運送除了一般護(hù)工外，還必須有熟練掌握ICU技能的主管醫(yī)生和護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送[5]，并做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，避免意外發(fā)生。運送途中要根據(jù)病情變化及時準(zhǔn)確地做出判斷和處理[5]。讓護(hù)理人員認(rèn)識到危機(jī)管理是每一個護(hù)理人員都應(yīng)參與的事。盡管危機(jī)很難預(yù)測，但大多數(shù)危機(jī)并非突然發(fā)生，而是有預(yù)兆、有過程的。通過多途徑、多形式來促進(jìn)和強(qiáng)化護(hù)理人員的意識[6]。提高法律意識和風(fēng)險意識，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理警訊事件與案例剖析，不斷提高護(hù)理安全防范意識。

2.建立危機(jī)管理制度。科室成立質(zhì)量管理小組，建立危機(jī)管理制度，分工到位，定期進(jìn)行安全檢查，及時對科室潛在的危機(jī)做出分析、評估和預(yù)測。制訂危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度及護(hù)理緊急預(yù)案，如突發(fā)心跳呼吸驟停、窒息、人工氣道及胸腔閉式引流管的意外脫落等事件發(fā)生時的處理預(yù)案，患者及其家屬投訴處理預(yù)案等。通過建立健全各種護(hù)理危機(jī)預(yù)案，一旦出現(xiàn)問題有章可循，迅速采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。

3.定期進(jìn)行專業(yè)知識及安全培訓(xùn)，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)能力。由專科護(hù)士組織每月1次的專科培訓(xùn)，定期對所學(xué)知識進(jìn)行考核，促進(jìn)專業(yè)知識水平的提高，提高護(hù)士們分析病情的能力。加強(qiáng)“三基”(即基本知識、基礎(chǔ)理論、基本技能)、“三嚴(yán)”(即嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度)訓(xùn)練，定期進(jìn)行各種病人轉(zhuǎn)運途中發(fā)生意外的應(yīng)激模擬演練，并當(dāng)場進(jìn)行點評，對危機(jī)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行模擬考核，由護(hù)士長和科主任當(dāng)場監(jiān)督。護(hù)士長組織全科護(hù)士進(jìn)行每月的理論知識和每季度的操作考核，內(nèi)容要求涉及到轉(zhuǎn)運過程中的急救知識和操作技能。

4.充分做好轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備工作

4.1 護(hù)士在運送病人前準(zhǔn)確地綜合評估病人病情是安全轉(zhuǎn)送的關(guān)鍵。ICU病人病情復(fù)雜、兇險、變化快，轉(zhuǎn)運途中很有可能會出現(xiàn)意外情況。所以，所有病人在轉(zhuǎn)運前，當(dāng)班護(hù)士必須認(rèn)真進(jìn)行評估并及時記錄。評估的內(nèi)容主要包括病人的意識狀況、生命體征、循環(huán)系統(tǒng)情況、用藥情況、呼吸道情況以及根據(jù)病人病情預(yù)計轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的潛在性安全隱患等，如檢查帶氣管插管或氣管切開患者的人工氣道是否固定牢固，防止轉(zhuǎn)運途中不慎使導(dǎo)管滑脫。有氣道阻塞可能的患者，應(yīng)放置口咽通氣管，并將氣道內(nèi)的分泌物清理干凈，確保氣道通暢。

4.2 對于清醒病人及家屬做好自我介紹，解釋轉(zhuǎn)運的目的及必要性，取得他們最大的配合。另外，檢查各種引流管是否合理放置，并妥善固定，避免扭曲、擠壓或滑脫。保持靜脈通道通暢，藥物輸入勻速，并估計途中液體量是否足夠。在轉(zhuǎn)運前應(yīng)將尿袋，引流袋清空后引流管固定，躁動不安的患者使用約束帶。

4.3 搶救儀器由專人負(fù)責(zé)，定時充電、班班檢查，保證處于良好的備用狀態(tài)。1個便攜式的急救箱，內(nèi)盛相應(yīng)的急救用物，如腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺等12種搶救藥品，還有地西泮、注射器、吸痰管等。一般缺氧病人使用便攜式氧氣袋。對于嚴(yán)重缺氧、呼吸功能不全、呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，為了便于運送又能保障有效的通氣，采用便攜式呼吸機(jī)，配有足夠氧氣的小型氧氣瓶。連接用管路、便攜式監(jiān)護(hù)儀(具有脈氧及心率監(jiān)測功能)、簡易呼吸氣囊均應(yīng)準(zhǔn)備。合理擺放各種儀器、物品，克服不利因素，保證各項護(hù)理措施落實到位[7]。

4.4 加強(qiáng)與各部門的有效溝通及協(xié)調(diào)。轉(zhuǎn)運前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應(yīng)人員，途徑各關(guān)口，如電梯等，減少患者在轉(zhuǎn)運途中的時間，減少不必要的等待。同時電話通知相關(guān)科室做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，如放射科室應(yīng)配備氧氣筒和足夠多的電插座，以備儀器使用。告知病人的基本情況，包括病人初步診斷、目前生命體征、需要準(zhǔn)備的藥物及儀器，以減少等候時間，為病人診斷、治療爭取時間。

5.加強(qiáng)轉(zhuǎn)運過程中的護(hù)理

5.1 認(rèn)真做好轉(zhuǎn)運過程中的護(hù)理。（1）轉(zhuǎn)運途中保證病人臥位舒適，保持頭在前，上下坡時保持頭高位，盡可能避免劇烈震蕩；保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸，及時清除氣道內(nèi)的分泌物。（2）應(yīng)密切觀察病情變化。由于病情危重，轉(zhuǎn)運途中病人的生命體征變化明顯，因此護(hù)士必須站在病人頭部的一側(cè)，時刻觀察病人的意識、呼吸、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)，注意便攜式監(jiān)護(hù)儀中的各項指標(biāo)變化，腦外傷及顱內(nèi)疾病的病人要注意瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象。（3）嚴(yán)密觀察各種管道的情況，保持各種管道通暢、有效，防止扭曲、受壓、滑脫，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。（4）做好轉(zhuǎn)運過程中的記錄。

5.2 認(rèn)真做好交接班。危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運離不開相關(guān)科室的協(xié)作。與相關(guān)科室作好溝通，轉(zhuǎn)運前10分鐘電話通知相關(guān)科室并交待需要的特殊準(zhǔn)備。到達(dá)接收科室后，與相關(guān)人員認(rèn)真做好交接工作。交接的內(nèi)容包括病人的診斷、意識、瞳孔、生命體征、氧流量、各種管道名稱及深度、引流液的情況，特殊用藥、飲食及皮膚情況等。

小結(jié)

危重病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運不是一個簡單的運送過程，而是一個監(jiān)護(hù)、治療的過程，首先，建立完善的轉(zhuǎn)送制度和流程，降低風(fēng)險的發(fā)生率[8]，充分做好轉(zhuǎn)運前的評估準(zhǔn)備，途中監(jiān)測是確保危重患者安全轉(zhuǎn)運的重要保證，只有做好以上各項工作，才能保證危重患者安全、順利地到達(dá)目的科室。

危機(jī)管理是為應(yīng)付各種危急情境所進(jìn)行的規(guī)劃決策、動態(tài)調(diào)整、化解處理、員工訓(xùn)練等活動的過程，其目的在于消除或降低危機(jī)所帶來的威脅[9]。而化解危機(jī)是一項長期、持續(xù)的工作，要使危機(jī)管理更加完善，需不斷培訓(xùn)護(hù)士防范護(hù)理糾紛的意識和能力，不斷健全護(hù)理管理制度，有效地推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的護(hù)理質(zhì)量管理工作，真正為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理[10]。從2011年初我們將危機(jī)管理理念引入到ICU危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運中，取得了較好的效果，不僅歷練了護(hù)士預(yù)防危機(jī)的能力，也減少了糾紛的發(fā)生，值得推廣。

1 許麗杰，王雯.危機(jī)管理在呼吸科安全管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(7):636-638

2 周立寧.營造安全文化，防范護(hù)理缺陷[J].中華護(hù)理雜志，2004,39(3):192

3 李燕，曾穎，鄭麗萍.臨床護(hù)理工作中的危機(jī)管理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007, 23(14):2198-2199

4 陳春英.意識障礙病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全護(hù)理[J].護(hù)理研究，2005,19(7):629-630

5 Helen Hoesing,李明子（譯）.護(hù)理與病人安全[J].中國護(hù)理管理，2007,7(1):23-24

6 夏欣蓉，宋云平.危機(jī)管理在老干部病房護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011,23(4):210-211

7 徐春香，蔣紅霞，陳華琴.危重新生兒轉(zhuǎn)運體會[J].當(dāng)代護(hù)士，2007,(4):44

8 孫新華.危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)送的風(fēng)險分析與安全管理[J].護(hù)理與康復(fù)，2010,9(1):67

9 薛瀾.危機(jī)管理[M].北京：清華大學(xué)出版社，2003:124

10 郭彩云，靳恒雄.危機(jī)管理在腫瘤科護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011,18(7):645-646