辯證認識中藥的毒性

馮彬彬，張建海△，徐曉玉

（1，重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶 404120；2，西南大學，重慶 400716）

辯證認識中藥的毒性

馮彬彬1，張建海1△，徐曉玉2

（1，重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶 404120；2，西南大學，重慶 400716）

中藥的毒性是中藥的基本特性，產生中藥毒性的原因主要有：有毒中藥炮制不規范，有毒中藥用量過大，有毒中藥配伍不當，個體差異等。針對中藥毒性產生的原因，掌握減毒方法，樹立科學的中藥毒性觀念，既不能盲目相信中藥無毒，也不能夸大中藥毒性，以證立法，以法設方，以方遣藥，減少或避免毒性事件發生。

中藥毒性；藥毒；毒副反應

中藥自古及今常被認為具有毒副作用少、使用安全等特點。但是近年來隨著中藥應用的增多，有關中藥引起的不良反應的報道日趨增多，如“口服五加皮事件致死”、“小檗堿事件”、“小柴胡湯事件”和“中草藥腎病”及“中藥注射劑不良反應”等事件［1～4］，使中藥的安全性問題成為世界關注的焦點。加強中藥毒理學的研究，開展有毒中藥、常用中藥中有毒成分的基礎研究和中藥毒代動力學的研究，用準確可靠、科學客觀的數據闡述中藥的毒副作用是中藥研究開發和應用的重要內容，也是中藥現代化和國際接軌的客觀需要。本文通過對中藥毒性的分析，旨在辯證認識中藥的毒性，減少不良事件的發生。

1 藥毒的含義和分級

不同歷史時期的本草著作中“毒”的含義各有不同。古代文獻中多為廣義之毒，其含義包括3個方面。其一，“毒藥”是藥物的總稱，如《周禮》曰：“醫師掌醫之政令，聚毒藥以供醫事”；其二，“毒性”指藥物所具有的能糾正疾病的特殊偏性，即“以毒攻毒”的能力；其三，“毒性”指藥物可能對人體造成的不良后果，如《諸病源候論》云：“凡藥物云有毒及有大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人”。現代中藥專著中“藥毒”為狹義之毒，特指中藥進入機體后能損害機體，擾亂或破壞機體正常生理功能，使機體產生病理變化甚至危及生命的毒副作用，類似于西藥毒性和副作用。

傳統中醫根據中藥的性質進行毒性分級［5］，《神農本草經》將中藥分為有毒和無毒兩類，未作毒性程度上的具體分級；《本草綱目》把有毒中藥分為大毒、有毒、小毒、微毒4級；現代《中藥大辭典》將中藥毒性的大小分為劇毒、大毒、有毒、小毒、微毒五級，為最詳細的中藥毒性分級方法［6］；《中華人民共和國藥典》（1977，1985年版）將其分為大毒、有毒、小毒3級。許小微［7］認為凡使用小劑量即可發生毒性反應且癥狀發生快而重的稱大毒；使用較大劑量方出現毒副反應，且癥狀發生較慢、較輕的稱有毒；使用大劑量或蓄積到一定程度才出現副反應且反應程度較輕的稱小毒。現代中藥毒性的分級主要根據已知的定量毒理學研究數據進行評定，主要以半數致死量（LD50）為依據。何先元等［8］認為凡動物口服生藥煎劑LD50小于5 g／kg為大毒；介于5～15 g／kg之間為有毒；介于16～50 g／kg之間為小毒；大于50 g／kg為無毒。也有參考中藥有效量與中毒量之間范圍、中毒后臨床表現的程度進行分級。

2 導致中藥毒副反應的常見原因

導致中藥中毒的直接原因是部分中藥含有較強的毒性成分，比如川烏、草烏、附子等所含的烏頭堿，馬錢子所含的番木鱉堿，半夏、天南星、白附子等所含的生物堿都有較強的毒性作用。導致中藥毒副反應的常見原因如下。

2.1 有毒中藥炮制不規范 炮制是中藥的解毒方法之一，不少有毒中藥經過炮制加工，會使原有毒性大大降低。例如，烏頭堿在生烏頭中含量很高，但經過合理炮制后毒性可降低2000～4000倍。如果有毒中藥沒有經過炮制或者炮制不規范用于內服，極易引起中毒，這些藥材生品外用，也有引起中毒的可能。

2.2 有毒中藥用量過大 使用劑量是否恰當，是決定藥物是否產生毒副作用的關鍵因素。不少毒性中藥導致臨床中毒的原因都與一次性使用劑量過大，或者長期使用累計用量過大造成體內蓄積中毒有關。有報道用杏仁40粒治療新生兒咳嗽，導致患兒窒息死亡；亦有用關木通利尿，每日4兩（約120 g），連續服用1個月，導致腎功能衰竭的案例。均為超量使用有毒中藥造成的惡果。

2.3 有毒中藥配伍不當 中藥配伍應用的結果，可能使毒性降低，也可能使毒性增強。歷代本草著作都非常強調配伍禁忌，總結出“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌規律，這些認識至今仍指導著中藥的臨床應用。此外，在一個處方中，有毒中藥相互配伍使用，使毒性作用增強，是配伍不當導致中藥中毒的另一個常見因素。比如，杏仁和桃仁都含有苦杏仁苷，苦杏仁苷能在腸道中經消化酶分解產生氫氰酸，使細胞氧化反應停止，杏仁和桃仁同時使用就有使氫氰酸量增加的作用，過量會導致組織窒息。

2.4 個體差異 不同的生物個體對于藥物的敏感性、耐受性不同，可能造成對藥物的不同反應。某些個體對某種具有過敏源性的中藥高度敏感，則可能出現過敏反應。例如，金銀花、白芍、熟地黃、牡蠣等常用無毒中藥，對于某些患者亦可引起過敏反應。此外，還有藥不對癥、自行服藥、乳母用藥及誤服偽品也是引起中毒的原因。

3 避免中藥中毒的措施

3.1 嚴格采購 中藥材的采購要辨明真偽，區別容易混淆的品種，禁用偽劣品種，要求使用來源清楚的藥材，使用由GAP規范化種植生產的標準藥材。

3.2 規范炮制 中藥炮制品加工車間要達到國家標準，獲得GMP生產認證，要嚴格按照SOP操作規程加工，生產和使用標準飲片。按照規定內服必須使用炮制品的中藥，不使用生品。有毒的中藥嚴格按藥典規范使用。

3.3 合理選用 藥物對于人體，首要的是安全，但凡藥物“用之得當則為良藥，用之不當則為毒藥”。有毒中藥的使用，必須辨證準確，必要時才使用，同時要高度注意配伍禁忌、用藥禁忌和患者體質強弱。

3.4 用量適當 毒性中藥的使用，要嚴格按照《中華人民共和國藥典·一部》規定的劑量，或者中藥學專著中介紹的常規劑量，切勿輕易超量使用，使用有毒中藥，應以小量漸增法給藥，適可而止。即如《神農本草經》謂：“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”。要留有安全余地，誠如《內經》所說：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九”。

3.5 恰當配伍 使用毒性中藥，應配伍甘緩藥或拮抗毒性作用的藥，以降低其毒副反應。通常避免使用“十八反”、“十九畏”中的禁忌性配伍，并且不要多味有毒中藥同時使用，已知毒性成分相同的中藥也不宜同時使用，如杏仁、桃仁其毒性成分都是苦杏仁苷；半夏、天南星毒性成分都是相同的生物堿，這些中藥相互配伍，其毒性有相加效果。

3.6 警慎過敏體質、虛弱體質 臨床應仔細詢問患者中藥過敏史，避免使用可能引起過敏的中藥。如果患者體質過分虛弱，不宜單純使用有毒的藥物，應在處方中配伍補益藥物以扶助正氣，或者采用先補后攻得治法。要根據患者體質承受能力，謹慎決定有毒中藥的用量，如《內經》所說：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。

4 正確認識中藥的毒性

既往中藥導致中毒或不良反應的報道不多，中藥的毒性作用并未引起人們足夠的重視，隨著中藥使用越來越廣泛，成份純度越來越高，中藥制劑越來越多樣化，中藥的毒副作用越來越明顯并受到重視。而傳統中醫從不否認中藥的毒性所在，5000多年前“神農嘗百草，一日而遇七十毒”，就是證明。對中藥毒性的認識既不能談毒色變，也不能忽視，予以否定，而要研究如何克服毒性或利用毒性達到治療疾病的目的。許多事實證明：毒性藥物雖然有毒，但是也具有良好的療效，運用得當，能治療疑難雜癥［9］。

4.1 有毒中藥既能致毒又能抗癌 古代用蟾酥治療腫瘤在《本草綱目》、《本草求真》等醫學著作中均有記載。目前運用劇毒中藥“以毒攻毒”治療癌癥的報道也屢見不鮮，有報道用蟾酥注射液治療肺、肝等多種晚期癌腫44例，總有效率為68.2%；又如，中藥雄黃作為含砷制劑能夠有效的治療白血病，并于2000年在美國FDA正式批準上市銷售。因此，只要能合理應用有毒中藥，就能趨利避害，使有毒中藥在癌癥的治療中發揮重要作用。現代醫學研究也證明，有毒中藥的抗癌機制主要是通過對癌細胞的直接殺傷、誘導凋亡及誘導分化而發揮細胞毒的作用［10］。有報道16種有毒中藥單藥提取物目前得以在臨床應用，主要有：長春新堿及長春堿類藥、苦參堿、靛玉紅、喜樹堿類、三尖杉堿類、斑蝥素、砷劑、紫素類、鬼臼素類等，這些藥物的良好抗腫瘤效果目前已得到國內外普遍認可［11～15］。一些抗腫瘤中草藥的現代研究甚至深入到作用機理，王家鵬［13］報道，斑蝥素鈉可抑制癌細胞的DNA和RNA含量及前體的摻入，其機理為首先作用于癌細胞的核酸代謝，繼而使癌細胞形態和功能發生改變，殺傷癌細胞。

4.2 利用中藥的毒性治療一些惡瘡 蟾酥為外科常用藥，《本草匯言》解蟾酥：“能解一切瘀郁壅滯疾，如積毒、積塊、積脹、內療癰腫之證，有攻毒、拔毒之功也。”現代醫家用其治療癰瘡腫毒屢有報道。還有用鮮天南星外敷治療纏腰火丹、痄腮、疔瘡癤痛等，消腫止痛頗為快捷，用雷公藤外用治療皮膚病日趨廣泛，療效肯定等。

4.3 利用中藥的毒性治療一些頑痹 中醫認為肝腎氣血虧虛是頑痹之本，寒熱痰瘀是頑痹之表，故在治療寒邪入侵，阻遏經絡之頑痹時，多采用溫經散寒治則，常以制川烏為主藥，配伍桂枝、細辛、羌活等藥以散寒止痛。老中醫呂繼端治療頑痹多用桃紅飲，若關節僵直者加用馬錢子以通絡，每次0.3～0.9 g，此外，呂老治頑痹還注重逐痰通絡，其逐痰之藥常用甘遂末0.3～0.6 g以膠囊吞服。

4.4 利用中藥的毒性治療一些疼痛 如夏錦堂認為細辛是一味很好的止痛藥，其在臨床運用細辛配伍治療頭痛、牙痛、胸悶胸痛、寒痹疼痛等均取得滿意療效，陜西省中醫研究院對附子的止痛作用進行了藥理研究，無論是用熱極法還是乙酸掃體實驗都表明附子可明顯提高痛閾。

綜上所述，中藥的毒性是客觀存在的，醫務工作者應該高度重視和辯證認識中藥的毒副作用，提高用藥安全和治療效果，對中藥生產、加工、貯藏等各個環節嚴格把關，并使之規范化，明確中藥用法劑量及毒性范圍，辨證論治，合理用藥，建立健全中藥不良反應監測系統，真正做到辨證、辨體、辨時用藥，總結出合理用藥的規律，為臨床安全合理使用中藥提供科學依據［16］。

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R285.1

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1007－2349（2012）05－0079－03

馮彬彬，女，博士，研究方向：中藥藥理與新藥開發，E－mail：fbb200596＠126.com

△通訊作者：張建海，男，副教授，E－mail：zhjh200596＠126.com

2011－12－27）