一期根治術治療瘺管性肛周膿腫785例

王慧玲

（云南省宣威市中醫醫院，云南 宣威 655400）

一期根治術治療瘺管性肛周膿腫785例

王慧玲

（云南省宣威市中醫醫院，云南 宣威 655400）

一期根治術；肛周膿腫；療效

肛周膿腫是指肛門直腸周圍間隙軟組織發生急慢性化膿性感染而形成的膿腫，屬祖國醫學“肛門癰疽”范疇，分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫，據有關資料統計瘺管性膿腫占肛周膿腫比率大于95%。筆者自2004年以來，采用一次性根治術治療瘺管性肛周膿腫785例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組785例，其中男436例，女349例；年齡1～85歲，平均43歲，病程3～40 d，平均5.5 d；低位膿腫447例，高位膿腫155例，復合性膿腫183例（含多發性膿腫38例）。

1.2 診斷標準 據胡伯虎主編《大腸肛門病治療學》。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 根治術3要素：①正確尋找內口：按壓膿腫，溢膿肛竇即為原發內口；肛竇深大充血或可及硬結者；肛竇深大充血并見肛乳頭炎者；將探針移成鉤狀，球頭探針可探入≥0.5cm深之肛竇或輕探即可溢膿者；擠壓膿腫時有沖擊感，黏膜最薄弱區肛竇；切開膿腫后用球頭探針或蚊式鉗從切口輕輕探入，一食指伸入肛內協助探查，探針頭下最薄，僅隔一層黏膜處肛竇即是內口或探針通暢自肛竇穿出者即為內口；②正確處理內口：徹底清除原發肛竇、肛腺及肛腺導管，可采用切除，結扎內口（或內口切口兩側），搔刮，電刀燒灼；③保證切口引流通暢。

1.3.1.1 根治性切開引流術（即切開內口引流術） 適用于低位單間隙膿腫，如肛周皮下膿腫、低位肌間膿腫、肛管后間隙膿腫、單純坐骨直腸窩膿腫、直腸黏膜下膿腫等或多發性低位膿腫中部分膿腫。

骶麻或腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪巾，患者取截石位或左側臥位，0.1%新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下段。指診探查膿腫范圍及內口位置，于膿腫波動明顯處或考慮引流通暢部位行一放射狀切口，切開皮膚及皮下組織，深達膿腔，排盡膿液，球頭探針自切口輕輕探入，一食指入肛內協助探查內口，順暢或從探針頭下最薄弱肛竇內口處探出，沿探針切開膿腔，延長切口以利引流通暢，用刮匙搔刮清除殘余壞死組織，修剪皮瓣，使成底小口大“V”形切口，止血，凡士林沙條填塞，塔紗寬膠布加壓固定。若內口即為明確，見原發感染肛竇溢膿，球頭探針可從溢膿肛竇（內口）探入膿腔，于波動明顯處或考慮引流通暢部位行一放射狀切口，探出探針，沿探針切開膿腔，余處理同上。若為直腸黏膜膿腫，直視或肛門鏡下找到內口，探針自內口探入，于最膨隆而黏膜較薄處探出，沿探針縱形切開膿腔，生理鹽水沖洗，延長切口至肛緣外便于充分引流，止血，內置凡士林紗條，明膠海綿、塔紗包扎固定。

1.3.1.2 切開掛線引流術 適用于高位膿腫且肛管直腸環未纖維化者，嬰幼兒膿腫，女性前側低位肌間膿腫，多發性膿腫中之一肌間膿腫。若為高位直腸黏膜下膿腫，同前黏膜下膿腫切開內口引流，同時掛橡皮筋，切口外端常更為延長，以便充分引流。

麻醉、體位、消毒同前。指診確定膿腫范圍及內口位置，如內口和膿腫在同一方位，可采用放射狀切口，先在對應部位肛緣外2cm膿腫波動明顯處或考慮引流通暢位置行一放射狀切口，排出膿液，示指入膿腔分離纖維膈，使膿液充分排出，球頭探針自切口輕輕探入，一食指入肛內協助探查，從內口探出，沿探針切開皮膚及皮下組織、部分內括約肌，顯露肛管直腸環，刮匙搔刮清除殘余壞死組織，延長切口使引流通暢，用絲線一端結扎在探針外端近球部處，另一端系在橡皮筋上，引出橡皮筋收緊，7號絲線于止血鉗下結扎固定橡皮筋，達切割引流目的。修剪皮瓣，止血，內置凡士林紗條，塔紗包扎固定。嬰幼兒膿腫、女性前側低位膿腫、同時多發性膿腫（一處切開，一處掛線）掛線切割并非為肛直環，方法：在膿腫中心部位放射狀切開膿腔，確定內口，球頭探針經膿腔從內口探出，切開內口與外切口之間的皮膚和皮下組織，再用探針引橡皮筋通過內口，收緊橡皮筋，結扎內口與膿腔之間的括約肌組織，余處理同上。（附：嬰幼兒膿腫因患兒常哭鬧，排便不規律且經常排便，不配合換藥，為利于引流，故多采用掛線法，但注意橡皮筋不宜過緊，張力不能太高，一般5～7 d脫落。女性前側膿腫，因考慮肌肉較薄弱而采用掛線術。多發性膿腫因主張不能同時幾處切斷括約肌而部分采用掛線術。）

1.3.1.3 放射狀多切口引流術 適用于多間隙復合膿腫（后前蹄鐵形膿腫），如肛管后間隙膿腫合并單側或雙側坐骨直腸窩膿腫，直腸后間隙膿腫合并骨盆直腸間隙膿腫等。

麻醉、體位、消毒同前。指診配合探針、肛鏡初步確定膿腫范圍及內口位置，在與內口相對應距肛緣1.5～2.0 cm外行一放射狀切口，切開膿腔，排出膿液，用蚊式鉗或球頭探針經切口再次確定內口位置，探出探針一端，沿探針切開膿腔，作為主引流切口，徹底清除感染肛竇、肛腺及肛腺導管（可采用切除，搔刮，電灼，兩側結扎等方法），膿腔深大者，可適當向外延長切口，切口長度通常為膿腔深度，以達術后引流通暢、利于愈合為目的。（如膿腫位于肛提肌以上，膿腔與內口之間的肛直環未纖維化，則用橡皮筋掛線。如探查發現內口位于其它部位，則改在它處作主引流切口，先前切口改為輔助引流口。據膿腔范圍及大小，在距肛緣2～2.5 cm外（亦即外括約肌外側）作數個放射狀輔助切口，切開皮膚、皮下組織，進入膿腔，切口個數及長度視膿腔大小而定，以既可達充分引流，便于沖洗換藥，利于恢復，又不過多損傷組織為度，個數通常為1～4個。一手指伸入膿腔，分離各纖維膈，排盡膿液，使各引流切口互通，刮匙搔刮清除殘余壞死組織，用雙氧水、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗膿腔，凡士林紗條填塞貫通各引流切口，或掛橡皮片浮線引流，明膠海綿、塔紗、寬膠布包扎固定。

1.3.1.4 切開縫合引流術 適用于后（前）馬蹄形膿腫，如膿腫貫穿肛管后深間隙及坐骨直腸窩者等。

麻醉、體位、消毒同前。手術采用放射狀加弧形切口，或僅為放射狀切口。即內口對應處行放射狀主切口，余為弧形切口，如后馬蹄形膿腫，內口在截石位6點肛竇，其后正中為放射狀主切口，單側或雙側坐骨直腸間隙部位作弧形切口，主切口處理同“切開掛線術”或“切開內口引流術”，排出膿液，在一側坐骨直腸間隙膿腫頂部肛緣外2 cm處行弧形切口，顯露膿腔，用刮匙徹底清除殘余壞死組織，用過氧化氫、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗膿腔，用絲線全層或分層間斷縫合坐骨直腸間隙切口，不留死腔，對側處理相同，主切口適當延長使引流通暢，內置凡士林紗條，明膠海綿、塔紗、寬膠布固定。若為范圍較長之膿腫，如前側肛周膿腫會陰淺筋膜蔓延至男性陰囊，女性大陰唇，或蔓延至腹股溝者，而往往肛門遠端感染淺，切口較淺，同上法切開內口引流，徹底清除壞死組織后，切口遠端可作全層縫合，僅留近肛緣3～5 cm長的切口作引流，可有效引流并減少創面及疤痕形成，利于愈合。1.3.2 輔助治療 靜滴抗生素5～7 d。

1.3.3 術后換藥 手術當天一般不拆填塞物，不換藥，如敷料被膿血性分泌物浸濕，僅需更換外部敷料。術后第一天即應換藥、拆填塞物，換藥時消毒切口、膿腔及內口，不主張換藥時反復擦拭、刮，需保護創面。若傷口過大過深，初期分泌物較多，可用水壓沖洗，用注射器接輸液針管吸取過氧化氫、生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液沖洗，內置凡士林紗條或甲硝唑紗條引流，主引流口紗條跨越內口至直腸內，其它引流口放置引流條至膿腔底部，注意保持引流口通暢，讓切口從基底部踏實生長，防橋形愈合。分泌物明顯減少時，停止沖洗，改用復方紫草油紗條換藥，后期尚可用康復新液、珍珠粉、生肌散等換藥。切口縫線一般1周左右拆除，橡皮筋一般5～9 d脫落，若太松可緊線1次，浮線3～7 d拆除。

2 結果

隨訪1～5 a，785例患者中有4例復發，根治率為99.5%，其中2例為簽字自動出院，全部病例均無肛門失禁等后遺癥。

3 討論

肛周膿腫的治療原則包括：手術原則（確診后力主盡早采用手術治療），根治術原則（根治術的實質是引流并同時正確處理內口），肛門功能保護原則。手術成敗的關鍵是正確找準并處理內口，正確尋找處理內口如前所述。筆者據膿腫范圍（間隙感染）及是否通過肛提肌而分別采用不同手術方式治療，或同時結合幾種手術方式，保證引流通暢及內口處理徹底，并保護肛門功能（高位采用掛線術，輔助引流口（開窗）選在括約肌外側，多發性膿腫不同時幾處切斷括約肌，女性前側膿腫肌肉薄弱不一次性切開。采用掛緊線原理為：機械勒割，緩慢分離，線的異物刺激產生炎性反應使肌端粘連固定，達邊切邊修復，不致引起肛門失禁，又創面疤痕小，橡皮筋尚有引流作用。各切口保證充分引流，又不使缺損太大，利于愈合。切縫引流，不留死腔，既防止肛管缺損，同時主切口又引流通暢，縮短療程。術后輔助治療及正確換藥，防止感染，引流通暢，切口從基底逐步生長至愈合，達一次性根治目的。

R657.1

B

1007－2349（2012）05－0033－02

2012－03－13）