急性呼吸窘迫綜合征的中西醫治療進展

劉 兵，熊海清，指 導：趙 文

（成都中醫藥大學，四川 成都610072）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指心源性意外的各種肺內外致病因素導致肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，而出現急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣／血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上表現為非均一性的滲出性病變。目前，其死亡率仍然很高，除機械通氣外尚無一種取得肯定療效的治療方法，有必要尋求其他行之有效的治療方法，中西醫結合治療方法已被普遍接納，以期相互補充，提高療效，降低死亡率。現將近年來中西醫治療ARDS的進展綜述如下。

1 西醫治療

根據《急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南2006》［1］所述，ARDS的治療包括：病因治療、呼吸支持治療、液體管理以及抗炎和抗氧化治療。

1.1 病因治療 ARDS誘發因素：嚴重感染，胃內容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、嚴重的非胸部創傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血等。針對原發疾病的治療在ARDS的防治中占有重要地位。

1.2 呼吸支持治療 包括氧療、無創機械通氣、有創機械通氣、液體通氣、體外膜氧合技術（ECMO）。目前有創機械通氣是治療ARDS唯一行之有效的公認治療手段，主要采取肺保護性通氣策略［2］：即采取低潮氣量、容許性高碳酸血癥、選擇最佳PEEP的方式，酸中毒嚴重時適當補堿。

1.3 液體管理 對于ARDS患者，由于肺毛細血管通透性增加和全身因素對水平衡的影響，肺臟水增加。此時，若不對液體平衡進行調整，會導致肺水腫、呼吸功能障礙和對機械通氣的持續需求。董氏等［3］以及近期ARDS完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示［4］：限制性液體管理策略有助于改善ARDS患者預后。

1.4 抗炎、抗氧化治療 ①糖皮質激素能抑制ARDS晚期持續存在的炎癥反應，并能防止過度的膠原沉積，對晚期ARDS有保護作用。也有研究表明早期使用激素能減輕炎癥介質對肺纖維化的作用［5］。②NO吸入可選擇性擴張肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內分流，改善通氣血流比例失調，并且可減少肺水腫形成。③肺泡表面活性物質能改善機體的通氣／血流比、減少肺部炎癥反應、降低肺水腫、降低部分炎性介質的濃度，提高肺的順應性從而改善氧合的作用［6］。④其他藥物也被一定程度應用，如前列腺素E1，N－乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸、環氧化酶抑制劑（如布洛芬），細胞因子單克隆抗體或拮抗劑，己酮可可堿及其衍化物，重組人活化蛋白C，酮康唑等。近年來，烏司他丁被廣泛用于治療ARDS，在抑制細胞炎癥因子、介導及改善微循環等方面運取得較好評價［7］

2 中醫治療

中醫沒有與ARDS直接對應的病名，歷代醫籍記載的由損傷、產后、溫病、失血、癰疽等明確誘因所致喘證，原無明顯心肺疾患而以呼吸頻速為突出表現者，與現代概念的ARDS相似，ARDS的中醫診斷應為“暴喘證”，證型可分為“喘促證”（早期）和“喘脫證”（晚期）［8］。臨床證見氣急、喘促、發紛、高熱、便結、舌絳、脈滑數等，薛芳等醫家將其概括為“喘”、“昏”、“滿”、“熱”四癥，尤以“喘”“滿”為突出表現［9］。在長期實踐治療中祖國醫學積累了豐富的經驗，辨證治療ARDS在很多研究中顯示了一定的療效，為中醫藥參與ARDS治療奠定了基礎。

2.1 中藥研究進展 ①抑制炎癥反應：炎癥反應失控是導致ALI／ARDS的重要原因，人們越來越重視炎癥介質和細胞因子在ARDS中的作用。現代研究發現部分中藥在抑制炎癥反應方面取得效果。如大黃、梔子、甘草、黃芩等均有良好抗炎作用［10～13］。②清除毒素作用：芒硝配生大黃能使腸道細菌和內毒素等排出體外，減少內毒素吸收，清除腸道內氧自由基、炎癥因子等有害物質［14］。③抗菌作用：現代藥理研究證明，大多清熱藥都具有抗菌的功效，且副作用比抗生素少。如連翹有廣譜抗菌作用［15］，梔子、薄荷、黃芩均有一定抗菌作用［16～18］。④調節免疫：中藥在調節免疫力方面也有一定的優勢，能改善機體的狀態，減輕炎癥反應。甘草、黃芩均有很好免疫調節作用［19～21］。⑤改善微循環：現代研究證明，活血化瘀中藥能改善微循環，增加血流量，減少血小板的吸附和聚集，抑制纖維母細胞合成膠原，使肥大細胞增多，減少急性炎癥時毛細血管的通透性，減少炎性滲出，改善局部的血液循環，促進炎癥吸收，同時能增強網狀內皮細胞的吞噬功能和吸附能力，使血腫和其他壞死組織易被吸收，從而促進病變的修復和治愈。而丹參的活血化瘀作用明顯，治療ARDS有一定效果［22］。

2.2 辨證論治 近代國內許多醫家致力于ARDS的中醫治療研究，具體治法可歸納為［23］：清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、宣肺利水法、益氣固脫法、祛邪扶正法。葉漢蘭等［24］將創傷后ARDS分為：①熱毒內陷、肺失宣降型；②痰濕阻肺、肺氣壅塞型；③氣陰兩傷、氣虛血瘀型；④陰陽兩虛、陽微欲絕4型論治治療20例，治愈率為60%，有效率為40%。刁人政等［25］治療急性呼吸衰竭39例，其中并發ARDS 6例，分為3型論治：①痰熱閉竅、腑實熱結型；②痰熱壅肺、肺失宣降型；③氣陰兩傷、脾腎兩虧型。同時各型分別靜脈應用醒腦靜、魚腥草、生脈注射液。治愈率為61.53%，自動出院5例，死亡10例。薄子波等［26］采用中西醫辨證分為①發熱期：西醫治療給予抗菌消炎、退熱等對癥處理。中醫辨為熱毒犯肺證，治宜清熱解毒，祛痰平喘，選用黃連解毒湯合千金葦莖湯加減；②喘咳期：西醫治療重在糾正缺氧，可用無創呼吸機。中醫辨為氣虛血瘀證，治宜補氣活血，化痰利濕，方用二味參蘇飲加減。③喘脫期：西醫治療同前兩期，中醫辨為肺腎兩虛，內閉外脫證，治宜益氣固脫，通閉開竅，方用生脈散、參附湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹，也可用參脈注射液、參附針、醒腦注射液等治療。李氏等［27］采用針刺療法，根據ARDS臨床表現，辨證分為3型：①竅閉神匿、肺失宣降型（過度換氣期）；②痰濁壅盛、百脈失布型（肺功能不全期）；③肺傷日久、氣失攝納型（心肺功能衰竭期）。針刺內關、人中，輔以肺俞、豐隆、氣舍等穴。治療腦水腫繼發ARDS 20例，結果有效率達55.10%。高培陽等［28］將ARDS證型歸屬陽虛水泛、腎不納氣，在西醫基礎治療上使用加味潛陽丹對45例患者進行臨床研究發現：使用加味潛陽丹后有縮短時間的趨勢并明顯降低了患者的28 d病死率。

2.3 中西醫結合治療思路 綜觀以上西醫、中醫治療ARDS方法，其藥物治療可概括為抗感染、抗炎、抗氧化三個方面。而傳統西醫治療除機械通氣外，激素、抗炎、抗氧化藥物的使用治療ARDS療效并不確切，鑒于此，采用中西醫結合治療方案，在機械通氣的基礎上加用中藥制劑進行治療。依據王金達［29］提出“菌、毒、炎”并治的理論，中醫治理應同時考慮：通調水道，減輕肺水腫；扶正祛邪，減輕炎癥反應，增強免疫力。

3 小結

總結來看，近年來有關ARDS的基礎研究進行較多，進展快，而臨床的治療研究進行少，進展小，除機械通氣外尚無一種取得肯定療效的治療方法，中醫藥在治療ARDS中顯示了一定的作用，但在臨床使用上也存在一弊端：主要表現在沒有統一的中醫病因病機的認識，臨床辨證分型繁雜，忽視了多種病因之間的相互關和各種治法的整體調節作用，缺乏療效可靠的藥物，藥物的作用機制尚未認識清楚。而中醫藥治療ARDS的臨床報道也大多為小樣本，雖然顯示有一定療效，但都不是按照循證醫學要求進行的研究，療效不能肯定。

目前，關于ARDS有多種學說：陽明腑實說、氣滯血瘀說、正虛邪盛說、本虛標實說、邪阻三焦說，但筆者認為ARDS多因新感外邪（外傷、諸毒、六淫、癘氣等）侵襲，終致機體衰弱。其病機為病邪直中于肺或它臟虛損傳肺者，亦有先因邪盛以致氣陰衰敗、元陽欲脫、脈絡瘀阻而引起肺氣虛損者，最終均可致陽虛水泛、腎不納氣、氣虛欲脫以致喘不能臥，虛實夾雜、本虛標實，治療上以補腎潛陽、宣肺溫中立法。由于ARDS發病急，進展快，需與機械通氣、呼吸支持等綜合急救措施密切配合，積極救治，從整體觀，全面分析ARDS的證型，結合西醫辨病方法來考慮，制定合理全面的治療方案來降低ARDS的病死率是目前治療發展的新趨勢。

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