李培教授運用四逆四君合方治療慢性胃炎經(jīng)驗

張鵬飛，馬 剛，許嗣立，李 培

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都610075）

李培教授為成都中醫(yī)藥大學博士研究生導師，從事臨床、教學、科研工作40余年，學驗俱豐，對于治療慢性胃炎從理論到臨床形成了一套獨特的辨證思維方法，療效卓著。余有幸跟隨導師李培教授臨床伺診，聆聽教誨，現(xiàn)將導師運用四逆四君合方治療慢性胃炎的獨特理論與臨床經(jīng)驗介紹予下，以餉同道。

慢性胃炎是臨床常見病和多發(fā)病，指不同的病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或者萎縮性病變。屬中醫(yī)學“胃痛、痞滿、反酸”的范疇，一般認為其病因主要是由于寒邪客胃、飲食不節(jié)（不潔）、肝氣犯胃、脾胃虛弱、胃陰虧虛等［1］。

1 理論介紹

1.1 治療皆兼肝 《素問·保命全形論》曰：“土得木而達”［2］。脾升胃降全賴肝氣調(diào)暢，生理上肝氣調(diào)暢，氣機升降出入有序，則脾升胃降，中焦安和，若肝失疏泄，氣機郁滯，則中焦運化失司，或濁陰在上或清陽下陷。如《素問·六元正紀大論》所曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛［2］。”《沈氏尊生書·胃痛》亦曰：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以性暴，且正克也。”可見，肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，胃失和降，可引起胃痛、腹脹、噯氣等臨床表現(xiàn)。

導師依多年臨床實踐與經(jīng)驗提出慢性胃炎病位雖在胃（脾），但與肝密切相關(guān)，并指出原因有二：一是因為肝氣對中焦氣機有重要生理與病理影響，且中焦氣虛及氣滯多導致肝失條達，形成“土壅木郁”，因此，但見中焦氣滯，無論是否有肝失疏泄表現(xiàn)，皆應疏肝氣、暢中氣；二是因為“六腑以通為順”，以通為補，除消食化滯之意外，亦指臟腑氣機通達，故于慢性胃炎的治療中皆應酌加疏肝解郁之品，肝膽之氣得以疏泄條達，則脾胃氣機升降出入正常有序。四逆四君合劑中的四逆散加味即為導師“治療需兼肝”學術(shù)理論的臨床表達，方中柴胡升發(fā)陽氣，疏肝解郁，調(diào)暢氣機；芍藥斂陰養(yǎng)血柔肝；枳實行氣寬中除脹；甘草益氣健脾，柴胡白芍合用，以斂陰和陽，條達肝氣，恢復其疏泄之職；白芍與甘草合用抑木扶土，緩急止痛；柴胡與枳實配伍，加強疏暢氣機之功并奏脾胃升清降濁之效。

1.2 治療必顧脾（胃） 《素問·玉機真藏論》曰：“五臟者，皆稟于胃；胃者，五臟之本也［2］。”胃是人體臟腑中的重要器官，《素問·靈蘭秘典論》稱之為“倉廩之官”。慢性胃炎的發(fā)生是由于各種病因?qū)е铝宋傅纳砉δ苁С＃也〕梯^長，大多數(shù)患者為本虛標實。

導師認為調(diào)護脾胃乃本病辨治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并指出慢性胃炎病程較長，經(jīng)年逾月，每因飲食失調(diào)、情志不遂、冷暖失宜而反復發(fā)作，多損傷中氣，致脾胃虛弱。病情加重時，雖疼痛較劇，或胃脘脹甚，反酸嘔惡等形似實證之表現(xiàn)，但其根本在脾胃虛弱，脾胃虛弱，推動無力，氣機進一步阻滯、壅塞而為痞滿。脾胃虛弱，氣血生化無源，則又引起疲倦乏力的癥狀，故慢性胃炎的治療應重視病機根本，在癥狀得以緩解或治標之始同時必須補益中氣以治本。方中人參、炒白術(shù)、茯苓、甘草具有健脾益氣之功效。人參甘溫，益氣補中為君；白術(shù)健脾燥濕，合人參則加強益氣助運之力；茯苓甘淡滲濕健脾，合白術(shù)則健脾祛濕之功著，炙甘草甘緩和中為使。四味皆為平和之品，溫而不燥，補而不峻，共奏健脾益氣之功［3］。在臨床用藥，導師也指出應該隨癥加減，如人參可易為黨參；難辨寒熱者改為太子參；陰虛者易為北沙參，若兼有不寐或寐差者，茯苓改為茯神，酌加酸棗仁、夜交藤；若兼有便秘者可易炒白術(shù)為生白術(shù)，兼加火麻仁；陽虛者加高良姜、慎用苦寒、金石類藥物［4］。

1.3 治療應化濕 導師指出因四川地處西南，溫熱多雨、多濕；川菜辛辣多肥膩、煙熏之品。外感濕邪易內(nèi)犯中焦，過食辛辣、生冷也易致水濕不化，困阻脾胃。脾主運化水濕，脾失健運則濕濁不化，困阻中焦，則進一步也影響脾之健運。故在臨床治療中需重視化濕濁以健脾，于四逆四君方中遣用黃連、吳茱萸、草蔻仁化濕之品。黃連味苦性寒，清熱燥濕瀉火；吳茱萸味辛性熱，溫胃降逆散寒，二者苦降辛開；草蔻仁辛溫而香，溫而不燥，醒脾和胃，行氣化濕。除此之外，導師于臨癥亦酌加藿香、蘇梗、佩蘭、薏苡仁、蒼術(shù)之類；五藥之中，藿香長于理氣止嘔，對濕郁而見嘔逆者多用之。佩蘭芳香性平，長于去陳腐，辟穢濁，口甜膩、口臭多用之。薏苡仁甘淡利濕，微寒清熱，兼有健脾之功，脾虛濕困或濕漸化熱加之。蒼術(shù)、厚樸則芳香燥烈，能燥濕化濁，其性溫燥，老師每多用于寒濕中阻之證。

1.4 治療可活血 導師指出慢性胃炎具有病程長，反復發(fā)作等特點，又因“久病入絡”，“久病必瘀”。久病多虛，脾胃氣虛，運行遲滯，結(jié)滯不通，可致血行不暢，瘀結(jié)胃絡。因此氣滯血瘀的病理機制在慢性胃炎的診斷治療中不可忽視，故治療中可兼加調(diào)氣活血法，尤其瘀阻胃絡者，活血祛瘀之藥切不可少。導師喜于方中合入丹參飲，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛；檀香暢利胸膈、調(diào)理脾胃；砂仁行氣調(diào)中、和胃醒脾。若婦女月經(jīng)量多者，則丹參劑量減少或易為當歸。

1.5 治療勿忘腎，消食導滯亦可用 導師指出脾胃之運化，需借腎之命門之火蒸變而為出入，火不暖土，則諸癥百生。且慢性胃炎病程日久則極易損及腎陽而致脾腎兩虛，故于四逆四君中喜加肉桂，于補氣健脾之中酌情加入肉桂以甘溫益火，取益火生土之意。亦喜于方中加入神曲或其他消食導滯之品，并指出慢性胃炎多兼有胃脘滿悶，食后飽脹，噯氣吞酸之癥，即使未見明顯宿食之象，但患者必有脾胃運化之功減退，加入消食化滯之品增進食欲，增強消化。神曲既能消食化滯，亦有理氣寬胸、通腑之功效，一舉多得。

2 典型病案

王某，女，47歲，農(nóng)民，于2010年5月10日初診。主訴：反復中上腹脹痛3年，加重2天。癥見：中上腹脹痛，胸骨后燒灼感，進食可緩解，稍食即飽脹，伴見呃氣，泛酸，口干微有口臭，略口苦，輕微怕冷，不欲食，大便每日2次，質(zhì)略稀，小便調(diào)，煩躁焦慮，失眠，舌淡紅苔薄白，脈弦。電子胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃脘痛。辨證：肝郁脾虛。治法：疏肝健脾，理氣和胃。方用四逆四君合劑加減，藥味如下：柴胡15 g，白芍18 g，枳殼25 g，甘草6 g，黨參30 g，炒白術(shù)25 g，茯神15 g，丹參18 g，草蔻仁15 g，黃連6 g，吳茱萸6 g，建曲20 g，肉桂4 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，共4劑，囑其清淡飲食，調(diào)節(jié)情緒。1周后復診，自訴疼痛消失，但仍有飽脹感及反酸，寐可，原方去酸棗仁加蘇木15 g，浙貝母18 g以對癥治療，后在原方基礎上加減治療2月，諸癥消失，復查胃鏡未見異常，隨診半年未見反復。

3 結(jié)語

以上是筆者跟李培教授學習過程中對其有關(guān)治療慢性胃炎經(jīng)驗的總結(jié)與體會。李教授從肝論治、以脾（胃）本為主，兼有化濕、活血、消食化滯方法的理論，余將之運用于臨床實踐，獲益匪淺，值得臨床推廣。

［1］周振禮，袁紅霞 .中西醫(yī)結(jié)合胃腸病學［M］.武漢：華中科技大學出版社，2009：288～291.

［2］山西出版集團 .中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.太原：山西科學技術(shù)出版社，2007：48～132.

［3］鄧中甲 .方劑學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：151.

［4］孔文霞 .李培診治脾胃病經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2005.23（10）：10～12.