選擇性動脈栓塞治療難治性產后出血的臨床分析

王慶紅，曾曉凌，吉 林

（1.庫爾勒市巴州人民醫院 產科，新疆 庫爾勒841000；2.巴州人民醫院 介入中心，新疆 庫爾勒841000）

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24h內失血量超過500mL，近年來認為產時產后紅細胞壓積減少10%，或者需要輸血治療均稱為產后出血，為產科常見的嚴重并發癥，發病率2%～3%，在美國是產婦死亡的第二大原因［1］，目前仍居我國導致產婦死亡原因的首位。以往多采用宮腔填塞紗布、髂內動脈結扎術或次全子宮切除術，近年來隨著介入治療在婦產科領域的廣泛應用，本研究采用SeLdinger技術對10例產后出血患者行雙側子宮動脈栓塞治療，具有止血快、療效好、能夠保留子宮及生育能力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為2008－2011年我院及外院轉入的產后出血患者10例，經產婦3例，初產婦7例，年齡22～38歲，單胎妊娠8例，雙胎妊娠2例，剖宮產8例，陰道分娩2例，出血量2 000～3 500mL，平均2 000mL。出血原因：子宮收縮乏力3例，前置胎盤3例，胎盤早剝2例，羊水栓塞1例，宮內死胎1例，患者經宮縮劑等保守治療無效，根據病情及其本人和家屬的意愿，選擇子宮動脈栓塞術治療，術前患者無嚴重的凝血機制異常；無其他臟器出血的DIC表現；無心、肝腎和重要器官嚴重功能障礙；造影劑過敏試驗陰性；生命體征尚平穩。

1.2 方法

開通靜脈通道，心電監測、快速補液，留置尿管、輸血、糾正休克。在數字減影血管造影（DSA）下，采用局麻，使用SeLdinger法行右側股動脈穿刺置管，成功后交換動脈鞘組，引入5.0F導管至雙側子宮動脈，明確出血部位（大量造影劑外溢區即為出血處），經導管緩慢注入710μm×710μm明膠海綿顆粒栓賽子宮動脈末梢毛細血管加明膠海綿條（1.0mm×1.0mm）栓賽子宮末梢小動脈，嚴重時使用4mm×4mm彈簧鋼圈栓塞子宮動脈主干，見子宮動脈血流由明顯變慢至完全停滯時停止栓塞。復查造影見栓塞滿意，無造影劑外溢。雙側動脈栓塞后再觀察1h，確認無出血后，拔管。加壓包扎，術后右下肢制動8h，復查血常規、凝血功能、肝腎功及電解質，常規抗生素3～5d，觀察生命體征、子宮復舊及有無并發癥。

2 結果

2.1 療效評價

所有患者均在30～50min內完成栓塞術，栓塞治療后陰道活動性出血明顯減少，血壓上升，心率減慢，病情趨于穩定，止血有效率100%，24h后陰道出血停止，出院后每周隨訪，無1例發生晚期產后出血。

2.2 副作用及并發癥

所有患者術后無1例出現穿刺部位血腫或出血及感染；有2例術后6～8h感下腹部疼痛較重；2例出現低熱；惡心、嘔吐；給予對癥治療后好轉，術后42d婦檢及B超檢查子宮恢復良好，回聲均勻，產后泌乳佳，隨訪至產后半年，所有患者月經均按期復潮。

3 討論

難治性產后出血是指胎兒娩出后1h內經按摩子宮、宮縮劑、鈣劑、剖宮產術中熱鹽水濕敷子宮等保守治療無效后，出血量超過1 500mL，導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭［2］。此時出血量超過血容量的25%，是機體生理性代償機制走向衰竭的起始點，需實施緊急救治，通過大量輸血、輸液糾正低血容量等危急情況。如不及時采取有效措施將會危及產婦生命，即使獲救仍有可能導致嚴重的繼發性垂體前葉功能減退等后遺癥。急診介入治療作為其他治療方法失敗后的首選快速、有效的措施，對于降低患者再次經腹手術的創傷及風險，保留生育功能有獨到的益處。

介入治療是與內科藥物、外科手術治療并駕齊驅的第三大治療體系。目前對難治性產后出血的治療有2種方式：一種是雙側髂內動脈栓塞（HAE），操作容易，時間短，被廣泛采用；另一種是雙側子宮動脈術（VAE），并發癥少，但技術要求高，以往較少采用。國內1988年鄧建林［3］首次將DSA應用于產后出血獲得成功，現已廣泛開展，治愈率為92.8%。DSA機具有圖像清晰、可得到連續、完整的血管全程動態圖像，隨著操作技術熟練程度的不斷提高，手術時間不斷縮短，選擇性子宮動脈主干或上（下）行支栓塞術越來越受到重視［3］。由于子宮供血明顯呈單側性，且平時宮體中部豐富的交通支大部分關閉，在對側子宮動脈無法供血的情況下，交通支即開放，故多主張行雙側子宮動脈栓塞術［4］。選擇性子宮動脈栓塞術對盆腔臟器血供影響較小，更準確，副作用少；同時栓塞劑明膠海綿條柔軟、摩擦系數小、容易注射，在血管內引起血小板凝集和／或纖維蛋白沉積，形成血栓，達到閉塞出血動脈的目的，血管栓塞后不影響側枝循環，2～3周即可吸收，血管可再通，恢復了對子宮、卵巢血供，避免了永久性栓塞劑導致血管閉塞所造成的對將來子宮供血影響而產生的并發癥，不會因栓塞而增加子宮缺血壞死的危險［5］。最近美國的婦產科專家對1977－2002年的28例產后出血經盆腔栓塞術治療的患者進行隨訪，平均隨訪時間為（11.7±6.9）年，調查結果顯示，有6例患者在栓塞后的幾年里分別順利妊娠和分娩［6］，SentiL hes等［7］對68例子宮動脈栓塞術后資料完整的患者進行隨訪研究，發現所有患者的遠期生育能力及受孕情況未受影響，但存在后期發生PPH的風險。Berkane等［8］觀察了PPH接受子宮動脈栓塞術的患者，以后再次分娩時PPH的發生率較高，并認為可能是子宮動脈栓塞術后觀察到的最嚴重及常見的遠期并發癥。

本組資料的難治性產后出血患者均采用宮縮劑、按摩子宮、熱鹽水濕敷、宮腔填塞等保守治療失敗后在輸血、輸液等抗休克支持下行雙側子宮動脈栓塞術，所有患者手術均成功，手術時間30～50min，止血快速、有效，術后并發癥少，保留了育齡期女性的生育功能。因此子宮動脈栓塞術具有微創、療效肯定、手術時間短、副反應少等優點，是一種安全的應急治療手段，應作為難治性產后出血的首選方法。

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