鼻中隔黏膜下切除術100例臨床經驗探討

張 琴

（樂山市婦幼保健院，四川 樂山 614000）

鼻中隔偏曲是較為常見的鼻部疾病之一，是鼻中隔偏離中線且引起臨床癥狀的一種鼻內畸形，常表現為鼻塞、流涕、頭痛、鼻出血等。我院2006年1月—2008年12月手術鼻中隔偏曲80例，合并鼻息肉、內翻乳頭狀瘤、鼻竇炎等，做鼻中隔前置手術20例，共計100例，出現并發癥8例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例中，男67例，女33例；年齡20～64歲，平均30.2歲；鼻中隔偏曲原因不明60例，幼時鼻部摔傷12例，被手打傷及籃球碰傷8例，鼻腔內新生物前置術20例；鼻中隔“C”形前段偏曲30例，中段高位偏曲21例，“S”形偏曲18例，嵴突18例，棘突13例。

1.2 方法

前50例患者，在前鼻孔鏡下（當時科室無鼻內鏡）鼻中隔黏膜下切除術，按《實用耳鼻咽喉科學》［1］介紹的方法施行。后50例在鼻內鏡下施行，方法同前，均在局麻下完成，合并有下鼻甲肥大的患者，先行雙下鼻甲下端或后端微波部分消融術后，再完成鼻中隔手術。

2 結果

本組前50例在前鼻孔鏡下施行手術，出現鼻中隔穿孔7例，其中前段穿孔2例，約2mm×3mm大小，中后段穿孔5例，約3mm×3mm大小，其中1例5mm×5mm大小。后50例在鼻內鏡下施行手術，1例中段小穿孔，原因是20歲青年患者，不耐受油紗填鼻，術后8h自行抽取油紗，伴鼻出血，經處理后再次填油紗，術后2個月復診見鼻中隔中段小穿孔。本組無1例鼻中隔血腫，膿腫，鼻梁下塌及其他并發癥。

3 討論

初學者或經驗不足的基層醫生，行切口前，將1%利多卡因注入將要剝離的黏－軟骨膜與軟骨、骨之間.使黏膜增厚，有利于剝離。切口最好在左鼻閾后2mm處，作“L”切口上至鼻背，下至前鼻棘。操作如下：①12號小圓刀沿切口上下來回輕輕滑動，有骨粗糙感時，表明已全層切開黏－軟骨膜，用軟骨刀剝離全層黏－軟骨膜瓣，較剝離子剝離黏－軟骨膜容易，且不容易損傷，出血少，確見軟骨后，剝離子與軟骨緊貼，始往后往上往下剝離，直至偏曲后方，這是防止穿孔方法之一；②分離右側時，將剝離子從軟骨切口伸至對側黏－軟骨膜下，緊貼對側軟骨，手不動；此時注意力全程注視右側鼻中隔，觀察右側鼻中隔黏膜有無損傷。確無，方法同左側操作；如有立即退出，重新選擇方可進一步操作，以避免右側黏－軟骨膜大范圍損傷，這是防止穿孔方法之二；③如不慎損傷前段兩側黏－軟骨膜，可作兩點處理：其一，取軟骨時盡量取大片備用，將其修平整后，置于處理好的鼻中隔破裂處之間，并縫合右側損傷處及左側切口處；其二，不作前段軟骨切除，自上頜骨鼻嵴上緣橫切斷軟骨，用軟骨刀自下而上達軟骨上端縱行切開軟骨2～3條（取出后端偏曲部分），軟骨彈性良好，兩側鼻腔填塞后，軟骨平復，術后鼻通氣良好，可防止穿孔之三；④鼻中隔嵴突或棘突最高處黏－軟骨膜較薄、張力高，如操作不當可損傷兩側，穿孔無疑?？杀苊獾姆椒ㄊ牵悍蛛x至最突起處時，停止分離；作對側分離，并超過最突起處，作凹面軟骨楔形橫切除2～3mm、以降低張力，然后作突起側上下分離，最后分離突起處，可減少損傷，只要完整保留一側的黏－軟骨膜，術后不會遺留穿孔［1］。這是防止穿孔方法之四；⑤在取后端偏曲骨時，確定完全與黏骨膜分離時，方可取骨，否則可引起鼻中隔黏骨膜撕破而穿孔；⑥取除鼻中隔骨部偏曲部分時，不能左右搖擺和粗暴扭轉使骨片折斷，以免損傷篩板導致腦脊液鼻漏；⑦偏曲軟骨及骨切除完畢后，確定止血徹底，碎骨及棉片清理干凈后，方對合兩側軟組織，是防止血腫、膿腫的重點；⑧鼻中隔前上緣不可去除過多，至少應保留6mm寬的軟骨，以防止日后鼻梁下塌；⑨鼻腔填塞油紗不過緊，也是防止并發癥之一；⑩術后48h抽取鼻腔內油紗后，予以1%麻黃素滴鼻，定期清理鼻內結痂及滲出物［2］，是防止鼻甲與鼻中隔粘連及促進早期愈合的方法。

初學者經念不足，盲目操作，是并發癥發生的主要原因之一；在前鼻孔鏡下操作，有盲目性，是原因之二；鼻腔內合并新生物、合并有鼻竇炎、分泌物多的患者，尚未處理妥當便施行手術，是原因之三。

凡是鼻中隔的上下或前后徑偏離矢狀面，向兩邊偏曲或者局部形成突起引起鼻腔功能障礙者，稱為鼻中隔偏曲［2］。事實上大多數人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，未引起臨床癥狀，一般不需要治療，這種無鼻功能障礙的鼻中隔偏曲稱為“生理性鼻中隔偏曲”［1］。臨床上，鼻中隔偏曲引起鼻出血，鼻塞，影響鼻竇引流，以及偏曲壓迫鼻甲反射性的頭痛，或伴有常年性、季節性變應鼻炎、血管運動性鼻炎或支氣管哮踹者，在施行鼻中隔矯正術后，上述疾病可能獲得滿意療效［1］。手術矯正是治療鼻中隔偏曲的唯一治療方法，但是如果在術中操作不當，出現術后并發癥，會給患者帶來新的痛苦，有的是終生的，有的或需再手術，給患者帶來經濟損失和鼻部傷害。因此，易出現醫療糾紛。

前鼻鏡下作鼻中隔黏膜下切除術，視野不清，帶有一定的盲目性，建議年輕醫生應盡量避免。在鼻內鏡下操作，手術視野清晰，可以清楚看到鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結合處，以及犁骨、上頜骨鼻嵴與鼻中隔軟骨下部的“錯茬交接”和纖維黏連，操作準確［3］，可減少并發癥的發生。

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科［M］.北京：人民衛生出版社，2000：194－195.

［2］ 王忠植，張小伯.耳鼻咽喉科治療［M］.北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1997：400－402.

［3］ 殷建軍.鼻內畸形常見病因探析［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2003，8（11）：178.