腹腔鏡輔助陰式子宮切除術1803例臨床研究

侯菊榮

（巴州人民醫院 婦科，新疆 巴州841000）

子宮切除術為婦科最常見手術之一，手術可經陰道進行，也可剖腹進行，經陰道子宮切除術（VH）有手術創傷小，術后恢復快，經濟等優點，但存在著手術視野狹小，暴露困難，不易實施手術操作，手術指征局限等缺點，目前大多數子宮切除手術仍行經腹子宮切除術（AH）。隨著腹腔鏡手術在婦科領域的廣泛應用，增加了經陰道子宮切除手術，降低了剖腹子宮切除手術。本院自2001年11月－2011年12月，施行了1 803例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH），分析手術指征、手術方法及手術結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1 803例女性患者，年齡32～84（平均49）歲，體重48～112（平均74）kg，經陰道分娩者945例（52.41%），剖腹產分娩者786例（43.59%），未育者72例（3.99%）。手術指征：子宮肌瘤974例、子宮肌腺癥357例、子宮內膜病變及早期子宮內膜癌278例、卵巢良性腫瘤76例、早期卵巢交界性腫瘤及早期卵巢癌53例，宮頸原位癌65例。盆腔雙合診及超聲檢查提示：子宮正常大小者127例（7.04%），子宮增大＜12孕周者235例（13.03%），子宮增大12～16孕周之間者856例（47.48%），16～20孕周之間者412例（22.85%），20～24孕周者173例（9.60%）。有下腹部手術史者例1 045（57.96%），其中有剖腹產史者762（42.26%）。患者無子宮脫垂，無嚴重的心、肺、肝、腎及血液系統疾病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

均采用氣管插管靜吸復合麻醉。

1.2.2 手術設備

采用Karl Storz電視腹腔鏡系統，單極電手術器械、美國威利公司（Valley TM）結扎速血管閉合系統（Li－gasure vessel sealing system）、組織抓鉗、沖洗吸引器、舉宮器及陰道手術器械。

1.2.3 手術方法

術前準備：同經陰道手術，患者取膀胱截石位，兩把宮頸單爪鉗分別鉗夾宮頸前后唇，根據宮頸深度放置特制的不同長短的小號刮匙，用消毒膠布固定刮匙與宮頸鉗，用此作為子宮操縱器，然后放置導尿管。切開臍孔基底部皮膚長約11mm，用10mm套管針（Trocar）直接穿刺入腹，如子宮增大近臍孔，則在臍孔基底部行開放式切口進入腹腔，置入腹腔鏡證實進腹后，連接氣腹管充氣，氣腹壓力設置于14mmHg，第二、三穿刺點應根據盆腔病理、解剖情況于二側中下腹置入5mm穿刺器，第四穿刺點根據子宮增大的情況不同，可選擇下腹正中臍恥間或左上腹穿刺放置10mm穿刺器，如子宮增大進臍孔，則在左上腹穿刺孔處放置腹腔鏡。手術操作由兩部分組成：腹腔鏡手術部分及經陰道操作部分。

（1）腹腔鏡操作方法。用子宮操縱器向不同方向、位置擺舉子宮，使子宮各韌帶、闊韌帶前后葉、膀胱反折腹膜，下推膀胱，如遇前次剖宮產者，子宮膀胱反折腹膜粘連不清時，可向膀胱內注入生理鹽水100～200mL，部分充盈膀胱，以便找到子宮膀胱反折腹膜的界限，然后放出液體，打開子宮膀胱反折腹膜。然后用結扎速血管閉合系統（Ligasure vessel sealing system）鉗夾、凝固、切斷雙側卵巢固有韌帶、輸卵管近端（如行雙側附件切除則電凝骨盆漏斗韌帶）及雙側子宮動脈。在開展LAVH前半階段，在腹腔鏡下切斷部分子宮骶韌帶、主韌帶，并用單極電鉤切開陰道前后壁，從陰道進入陰道前后穹窿，然后鉗夾、切斷、縫扎子宮骶韌帶、主韌帶。

（2）陰道操作方法。應用陰道拉鉤暴露陰道后，直視下找到陰道前后穹窿，在陰道前后穹窿下約2mm處切開陰道前后壁，上推膀胱，進入腹腔后，在陰道內鉗夾、切斷、縫扎雙側子宮主韌帶及骶韌帶，最后徹底游離子宮，并從陰道取出子宮，如子宮增大≥8周完整取出有困難時，可行經陰道肌瘤挖出、分塊切下子宮縮小體積后從陰道取出，經陰道縫合陰道殘端。手術結束時，再次用腹腔鏡檢查盆腔有無出血，徹底止血，確定無出血后沖洗腹腔結束手術。

2 結果

1 803例中，全子宮切除術1 484例，全子宮加雙附件切除術319例，手術時間25～280（平均64）min，腹腔鏡手術時間10～90（平均20）min，陰道手術時間（包括經陰道取標本）15～90（平均24）min。術中出血15～450（平均80）mL，無需輸血；取出子宮重量60～1 050（平均585）g。手術結束后留置導尿24h，術后需應用鎮痛藥者363例（20.13%），術后第1天即起床活動，進半流汁，術后第1天體溫37.0℃～38.2℃，術后3d體溫＜38℃。術中發生并發癥9例，發生率0.49%，均為泌尿系統損傷，其中膀胱損傷3例，輸尿管損傷6例。術后住院2～5（平均3.5）d。

3 討論

子宮切除術是婦科最常見手術之一，可經陰道、剖腹兩種途徑進行，無論何種途徑，清晰的手術野是安全、有效手術的最基本保障和要求。經陰道子宮切除術（VH）有創傷小，術后恢復快，經濟等優點，但由于陰道狹小，術時對盆腔手術視野的暴露是非常有限的，迄今為止，仍僅有25%的子宮切除術為經陰道子宮切除（包括子宮脫垂患者）［1］。由于每個婦科手術者所掌握的陰道手術的技能各不相同，目前還無一能被大家所接受的經陰道子宮切除術的反指征［2］，但仍有相對禁忌征存在，它們是子宮內膜異位癥、子宮異常增大、盆腔粘連、附件良性腫瘤、子宮活動受限、陰道狹窄等，在這些盆腔病變情況及陰道條件下，進行VH非常困難，有時甚至是很危險的。但隨著腹腔鏡技術的發展，應用腹腔鏡可對有上述禁忌證存在的患者進行腹腔鏡輔助下經陰道切除子宮的手術，即腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH），它是指在腹腔鏡輔助下經陰道切除子宮的手術，它的手術指征應同經腹子宮切除術，而禁忌證為通常的腹腔鏡手術禁忌證，LAVH有效地擴大了經陰道子宮切除術的指征，大大減少了經腹全子宮切除術。

子宮內膜異位癥、子宮異常增大、盆腔粘連、附件腫塊，陰道狹窄可在腹腔鏡下完成子宮切除的大部分操作，但手術亦是困難和復雜的，無論是手術器械，還是腹腔鏡下手術技巧均需更高的要求，為能使手術安全、順利地進行，減少術中、術后并發癥的發生，筆者總結以下手術要點值得重視：①進行腹腔鏡子宮切除術時需要強有力的子宮操縱器，它必須滿足術者在手術時將增大、沉重的子宮向上、下、左、右、前、后變動位置，滿意地暴露術野，有效地維持子宮旁組織、韌帶的張力。盡管有市場出售的各種舉宮器，但價格昂貴，我們應用兩把宮頸單爪鉗分部鉗夾宮頸前后唇，宮腔內放置特制的刮匙，然后用消毒的膠布固定宮頸鉗和刮匙，這樣自制的舉宮器能滿意地活動子宮，取得了很好的操縱效果，是一個價廉物美的選擇。②經陰道取出標本困難時，不要強行牽拉子宮，而應在陰道內行肌瘤挖出，大塊切割子宮標本，縮小子宮體積后順利取出。

綜上所述，隨著腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的深入廣泛開展，腹腔鏡手術技巧、陰道手術技能的不斷提高，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的手術適應證在不斷擴大，它替代了絕大部分的經腹子宮切除術，是一種安全高效的微創手術。

［1］MARIA MF，NICOLA B，RAFFAELLA M.Identifying the indications for laparoscopically－asisted vaginal hysterectomy：aprospective，randomized comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterinefibroids［J］.Br J Obstet Gyneacol，2000，107：620－625.

［2］CRISTOFORONI PM，PALMIERI A，GERBALDO D，et al.Frequency and cause of aborted laparoscopic－assisted vaginal hysterectomy［J］.Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists，1995，3：33－37.