PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折36例

鄒吉林，陳詠真，張志剛

（江蘇省蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州215009）

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，多數與骨質疏松有關，最常見于老年人，是對老年人健康威脅最大的創傷性疾病之一。本院骨科于2010年9月～2012年3月對36例老年骨粗隆間骨折患者采用閉合復位、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，其中男12例，女24例；年齡65～85歲，平均75歲。均為自行摔傷2周內入院。骨折按照Evans分型［1］II型：6 例、IIIA 型：12例、IIIB 型：8 例、IV 型：8例、V型2例。左側l9例、右側17例。合并疾病：高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎及糖尿病。傷后至手術時間4～13d。本組患者均采用牽引架輔助下閉合復位防旋股骨近端髓內釘（PFNA）內固定術。

1.2 手術方法 患者采用腰硬聯合麻醉，仰臥位，置于骨科牽引床上，患肢內收、內旋牽引復位，于大轉子上方5～6 cm做5 cm縱向切口，沿肌纖維方向分開臀中肌及臀小肌，觸及股骨粗隆頂點，于大粗隆頂點中央或稍內側確定為進針點，插入導針后手動擴髓，將PFNA主釘沿導針插入股骨髓腔內，C型臂透視下調整主釘的深淺及前傾角，以便螺旋刀片在合適的位置打人股骨頸。透視確定螺旋刀片的導針位于股骨頸約中下1／3處，股骨外側皮質開口，將選好長度的旋轉片處于解鎖狀態直接擊入、扭緊，鎖定刀片，再鎖好遠端1枚交鎖釘并上好尾帽，放置皮片引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后第二天拔除引流管及復查術后X線片后，即扶助行器下地行走。囑患者進行髖膝關節伸展活動，7 d后拄拐不負重行走，每3個月X線復查，骨折愈合后方負重行走。

2 治療結果

本組手術時間為45～105 min，平均55 min，術中出血45～265 m L，平均105 m L。36例隨訪6～18個月，平均12個月，骨折全部愈合，愈合時間6～18個月，平均8.7個月，無傷口感染、固定系統松動、斷裂及骨質切割等發 生。療效參照Harris功能評分標準評定，優22例，良10例，可4例，優良率88.9%。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折的特點及治療現狀 股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發生于老年人，老年患者多伴有骨質疏松、骨量減少及多種或多系統內科疾病，治療難度顯著增加。保守治療高齡患者長時間臥床引起全身并發癥及骨質疏松程度加重的發生率。復位不當，易發生髖旋轉畸形、髖關節內翻、下肢變短等后遺癥。為了能獲得較好的復位，較牢固的內固定，并能進行早期功能鍛煉，方便日常生活及護理，降低病死率及致殘率，高齡骨質疏松性粗隆間骨折治療原則是簡單有效的固定及術后早期功能鍛煉［2］。

DHS內固定是治療股骨粗隆間骨折理想方法之一，以往臨床上我們采用最多的內固定方式為DHS［3］，雖然固定牢靠，但隨訪發現高齡骨質疏松患者容易發生內固定失效或骨折處內翻畸形。究其原因是DHS的偏心固定及釘板結構生物力學特點，骨質疏松導致內固定物握持力降低、穩定性差，更易出現頭切割或螺釘退出現象。同時DHS手術創傷大、時間長、出血量多、抗旋轉作用差，有報道中度骨質疏松患者中有27.3%出現頭切割現象，而重度骨質疏松患者均可出現不同程度的松動與切割。我們認為對于高齡骨質疏松患者特別是不穩定型，慎用DHS內固定。

PFNA是微創固定系統，PFNA是由AO倡導，主要針對老年骨質疏松者研制而成的股骨粗隆間骨折髓內固定系統。PFNA適用于各型股骨轉子間、轉子下骨折及合并股骨干骨折的骨質疏松患者，PFNA的最佳適應證是高齡骨質疏松的不穩定轉子間骨折的患者［4］，它在PFN基礎上做了改進，其優勢是：①將近端鎖釘為1片螺旋刀片，同時實現穩定支撐和抗旋轉兩功能。螺旋刀片是“打入”，而非“旋入”，能壓緊周圍松質骨，刀片可以自動鎖定。PFNA即使是對嚴重骨質疏松，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，避免了可能發生的螺釘松動或“Z”效應。②PFNA主釘有60°的外偏角、盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，操作較傳統髓內釘更簡單、出血少、手術時間短，避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離；減少了骨折不愈合率；降低了術中、術后股骨干骨折發生率。③遠端鎖定孔可選擇靜態或動態鎖定，術后可早期功能鍛煉，減少了高齡患者臥床的時間。

綜上所述，FNA內固定治療老年人股骨粗隆間骨折操作簡單、出血較少、手術時間較短、手術創傷小、內固定牢固、療效滿意，能有效解除患者疼痛，術后可早期功能鍛煉，是老年人股骨粗隆間骨折一種理想的治療方法。

［1］陳孝平，石應康，邱貴興 .外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：986.

［2］繆昌杰，饒敬亮，朱獻忠，等.PFNA治療股骨粗隆間骨折147例療效分析［J］.骨科，2011，2（2）：90～91.

［3］汪洋，周福怡.DHS內固定是治療股骨粗隆間骨折29例療效觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2007，28（2）：20～21.

［4］陶然，劉瑤，周振宇，等 .防旋股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折的初步研究［J］.中華創傷骨科雜志，2009，11（2）：191～193.