高血壓社區(qū)生物心理社會(huì)整合干預(yù)模式的效果評(píng)價(jià)

楊潤(rùn)濤，張澤鴻，龐 銳

（廣東藥學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510310）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，高血壓等慢性非傳染性疾病已開(kāi)始日益影響著人們的身心健康。高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病之一，因其“三高三低”的特點(diǎn)，成為了慢性病防治的重點(diǎn)。它是一種由生物－心理－社會(huì)因素綜合作用所致的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與社會(huì)心理因素有著密切的聯(lián)系，另外高血壓患者心身狀況也受城鄉(xiāng)、年齡、職業(yè)、家族史和高血壓級(jí)數(shù)等因素的影響［1］。由于社區(qū)的預(yù)防、保健、咨詢(xún)有利于各種疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，因此社區(qū)防治是控制高血壓最有效的方法之一。國(guó)家衛(wèi)生部近年來(lái)也逐步重視社區(qū)綜合防治系統(tǒng)的健全，加快加強(qiáng)社區(qū)高血壓病防治隊(duì)伍建設(shè)也成為了日益發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要任務(wù)之一。在2009年獲批的廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目中，我們開(kāi)始著手研究高血壓社區(qū)生物心理社會(huì)整合干預(yù)模式的建立與效果評(píng)價(jià)［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣東藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院農(nóng)林門(mén)診和共和門(mén)診所管轄的社區(qū)內(nèi)，篩選高血壓病患者90例，入組標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床確診為高血壓病（符合WHO1999高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)）；②經(jīng)規(guī)范治療后病情穩(wěn)定；③年齡30～70歲、初中以上文化程度；④患者自愿參與研究，并簽知情同意書(shū)；脫落標(biāo)準(zhǔn)為：①連續(xù)3次或累計(jì)6次未參與試驗(yàn)組或?qū)φ战M的治療；②病情加重，需要住院治療。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組與對(duì)照組各45例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、身高、體重、高血壓病程、平均血壓水平上均無(wú)顯著性差異。我們采用高血壓生物－心理－社會(huì)整合干預(yù)模式，對(duì)研究組患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的整合干預(yù)。干預(yù)前后對(duì)患者的血壓、體重、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血清總膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清甘油三酯、血、尿常規(guī)等進(jìn)行檢查。

1.2 高血壓生物－心理－社會(huì)整合干預(yù)模式

1.2.1 互動(dòng)合作的管理模式

在該模式中，醫(yī)生與研究組的患者建立起固定、持久的聯(lián)系，全面掌握患者的病情動(dòng)態(tài)，為每位患者建立個(gè)人健康檔案，記錄包括身高、體重、血壓、有無(wú)過(guò)敏史、有無(wú)吸煙、飲食習(xí)慣、服藥情況，是否每天都參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，是否了解自己的病情等。同時(shí)定期給患者進(jìn)行血壓的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)排查并發(fā)癥的發(fā)生。另外定期隨訪，及時(shí)了解患者病情動(dòng)態(tài)及生活方式，以便根據(jù)現(xiàn)狀和病情采取相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

1.2.2 健康教育模式

該模式通過(guò)使用各種宣傳手段，包括宣傳板報(bào)、宣傳手冊(cè)、觀看錄像、開(kāi)辦講座、咨詢(xún)門(mén)診、高血壓防治網(wǎng)站等，幫助患者了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，充分認(rèn)識(shí)自我保健防護(hù)在防治高血壓中的重要作用，準(zhǔn)確掌握自我鍛煉，優(yōu)化生活方式的實(shí)際操作，與醫(yī)生主動(dòng)配合，提高依從性。

1.2.3 行為干預(yù)模式

在該模式中，指導(dǎo)患者建立合理膳食模式，包括低鹽、低脂肪、低膽固醇、高纖維素、富含維生素的膳食結(jié)構(gòu)；幫助高血壓患者認(rèn)識(shí)煙酒對(duì)心腦血管病的危害，尤其對(duì)高血壓病和冠心病的危害，促進(jìn)其禁煙限酒；為肥胖患者、高脂血癥者制定合理運(yùn)動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)持久、規(guī)律地進(jìn)行有氧體育鍛煉，促進(jìn)熱量的消耗，控制體重；另外保持良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒、正常的生活節(jié)律也是高血壓患者得以長(zhǎng)期穩(wěn)定控制的一大關(guān)鍵。

1.2.4 心理干預(yù)模式

由于高血壓是一種由生物心理社會(huì)因素綜合作用所致的心身疾病，適當(dāng)?shù)亟槿胄睦砀深A(yù)對(duì)高血壓的預(yù)防和治療有著舉足輕重的作用。在該模式中我們主要采用以下7種心理干預(yù)方法：①支持療法：采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、支持、說(shuō)服等方式，幫助患者認(rèn)識(shí)問(wèn)題，改善心境，從而使得患者的情感得到適當(dāng)?shù)男梗瑴p少因情緒的波動(dòng)而導(dǎo)致的血壓影響。②認(rèn)知療法：根據(jù)新的醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)，向患者解釋情緒、行為模式、緊張性生活事件等與高血壓的關(guān)系，消除患者各種認(rèn)知偏差，幫助他們建立較為現(xiàn)實(shí)客觀的認(rèn)識(shí)問(wèn)題的思維方法，維持良好情緒體驗(yàn)，這些都對(duì)血壓的控制有一定的幫助。③松弛療法：松弛療法是由行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展而來(lái)的一種治療方法。它通過(guò)一些固定的程式使人達(dá)到身體放松狀態(tài)，從而達(dá)到心理上的松弛。常用的放松訓(xùn)練方法包括漸進(jìn)性肌肉松弛訓(xùn)練、靜默法、引導(dǎo)想象、生物反饋放松訓(xùn)練等。④音樂(lè)療法：以音樂(lè)活動(dòng)作為治療的媒介，消除精神緊張，減輕煩躁、焦慮和抑郁的情緒，從而達(dá)到降壓的效果。鼓勵(lì)高血壓患者午休和晚上睡覺(jué)前播放輕柔的音樂(lè)，每次1小時(shí)。⑤興趣培養(yǎng)法：根據(jù)患者不同的年齡、性別、習(xí)慣、愛(ài)好及文化素養(yǎng)等，引導(dǎo)患者培養(yǎng)多種興趣，如繪畫(huà)、集郵、閱讀、打太極拳、散步等，使患者產(chǎn)生愉快的心理體驗(yàn)，在參與活動(dòng)中消除對(duì)疾病的顧慮。⑥團(tuán)體心理治療：高血壓患者聚集在一起，通過(guò)交流，提高認(rèn)識(shí)，并減輕了各種負(fù)性情緒，改變了絕對(duì)化、過(guò)分概括化、糟糕至極等負(fù)性認(rèn)知。⑦豁達(dá)放松療法（MRT）：豁達(dá)放松療法是項(xiàng)目組黃雪薇創(chuàng)立的一種具有中國(guó)文化特色的心理治療［3］，黃雪薇對(duì)豁達(dá)的解釋是：積極樂(lè)觀、理解接受、平靜愉悅、寬容大度。MRT 整合了認(rèn)知、行為、人本主義和心理分析技術(shù)，并融入中國(guó)文化禪的精髓，通過(guò)簡(jiǎn)單易行的系統(tǒng)方法，幫助患者達(dá)到意識(shí)甚至潛意識(shí)層面的豁達(dá)與自我放松。該療法包含故事版與游戲版，對(duì)于高血壓患者的干預(yù)，我們主要采用故事版，并將其研制成電腦軟件。故事與案例是易于讓人類(lèi)學(xué)習(xí)感悟的媒體，是改變與調(diào)整人的認(rèn)知與行為的好方法，同時(shí)也具有其趣味性與感染力，是心理治療的良好形式。我們應(yīng)用故事版的CMRT 對(duì)高血壓患者進(jìn)行心理干預(yù)，每周組織一次，每次40～50min，為患者介紹有關(guān)高血壓的常識(shí)、防治成功個(gè)案、啟發(fā)豁達(dá)認(rèn)知的故事如禪的故事等，講完后請(qǐng)患者講述自己的感受，進(jìn)行討論，心理治療師進(jìn)行點(diǎn)撥。指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，并最終與豁達(dá)的認(rèn)知融為一體，使自己心身放松、平和、愉悅。每次活動(dòng)結(jié)束前檢測(cè)參與者的呼吸、血壓、脈搏等生理指標(biāo)。以上干預(yù)方法重點(diǎn)放在豁達(dá)放松治療，其他方法整合進(jìn)行應(yīng)用，干預(yù)前后使用《高血壓心身問(wèn)卷》［4］、《醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷》［5］和《艾森克人格問(wèn)卷》［6］進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 患者高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率提高

我們采用自編的《高血壓相關(guān)知識(shí)認(rèn)知調(diào)查表》在干預(yù)前后對(duì)高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常血壓值知曉率由干預(yù)前的42.1%增加到83.3%，高血壓危害知曉率由干預(yù)前的31.3%增加到76.2%，高血壓危險(xiǎn)因素知曉率由干預(yù)前的42.7%增加到73.2%。說(shuō)明通過(guò)社區(qū)整合干預(yù)，高血壓患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率普遍提高。

2.2 患者規(guī)律服藥率提高

根據(jù)個(gè)人健康檔案資料的記錄統(tǒng)計(jì)，高血壓患者規(guī)律服藥率由干預(yù)前的58.7%增加到78.1%，說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，患者改變了對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)，從而提高了服藥依從性，使血壓得到有效控制。

2.3 患者高血壓危險(xiǎn)因素得到控制

62%的患者體重和體質(zhì)指數(shù)有所下降；患者血脂和血糖也分別有不同程度的下降，降糖和降脂總有效率分別為78.5%和79.0%。說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，可以減少患者高血壓患病的危險(xiǎn)因素。

2.4 患者不良行為因素得到控制

我們采用自編的《高血壓生活習(xí)慣及健康行為調(diào)查表》在干預(yù)前后對(duì)高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒的患者分別減少了10.4%和13.8%，培養(yǎng)了運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患者增加了17.3%，采用低鹽飲食的患者增加了16.3%。說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，確實(shí)有效地改善了患者不良的行為模式。

2.5 患者平均收縮壓和舒張壓降低

干預(yù)前后通過(guò)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，研究組患者平均收縮壓下降了2.54mmHg，舒張壓下降了3.29mmHg。說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，血壓得到了有效的控制。

2.6 患者個(gè)性特征、應(yīng)對(duì)模式等心理素質(zhì)得到提高

干預(yù)前后使用《高血壓心身問(wèn)卷》、《醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷》和《艾森克人格問(wèn)卷》進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果顯示患者在生活習(xí)慣、應(yīng)對(duì)能力、情緒調(diào)控以及個(gè)性特征方面都有顯著改善。

3 討論

綜上所述，通過(guò)高血壓社區(qū)生物－心理－社會(huì)整合模式的建立以及干預(yù)，高血壓病患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率確實(shí)得到了提高，個(gè)體能夠主動(dòng)、自覺(jué)地改善不良行為，減少高血壓高危因素，另外通過(guò)改變了對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)，從而提高了服藥依從性，使血壓控制在正常范圍，這與凌鼎鍔、徐楓等學(xué)者的研究結(jié)果一致［7－8］。值得一提的是，心理因素包括個(gè)性特征、行為類(lèi)型、應(yīng)對(duì)方式等的調(diào)整對(duì)高血壓的防治也有重要的影響，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類(lèi)似的報(bào)道［9－12］。生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，社區(qū)的預(yù)防、保健、咨詢(xún)有利于各種疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，高血壓等慢性疾病已經(jīng)成為了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生必不可少的重點(diǎn)內(nèi)容之一。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治。高血壓的三級(jí)防治措施只有融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，才能發(fā)揮其應(yīng)有的效應(yīng)。目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展與社區(qū)功能的不斷完善為高血壓的防治提供了重要的機(jī)遇。本研究成果探索出一套適合中國(guó)國(guó)情的高血壓社區(qū)整合干預(yù)模式，為社區(qū)開(kāi)展高血壓防治提供切實(shí)可行的有效途徑。

［1］ 張澤鴻，楊潤(rùn)濤，張衛(wèi)，等.高血壓病患者心身狀況影響因素分析［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，24（4）：430－433.

［2］ 張澤鴻，楊潤(rùn)濤，許本獻(xiàn)，等.高血壓社區(qū)生物心理社會(huì)整合干預(yù)模式的探討［J］.科教導(dǎo)刊，2011，20（7）：179－180.

［3］ 黃雪薇.癌癥的整合醫(yī)學(xué)心理防治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：210－218.

［4］ 楊潤(rùn)濤，張澤鴻，黃雪薇，等.高血壓心身問(wèn)卷編制和評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2011，27（7）：357－358.

［5］ 沈曉紅，姜乾金.醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷中文版701 例測(cè)試報(bào)告［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000，9（1）：18－20.

［6］ 錢(qián)銘怡，武國(guó)城，朱榮春，等.艾森克人格問(wèn)卷簡(jiǎn)式量表中國(guó)版（EPQ－RSC）的修訂［J］.心理學(xué)報(bào)，2000，32（3）：317－323.

［7］ 凌鼎鍔，張子良，劉清，等.原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合干預(yù)效果觀察［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，19（10）：538－539.

［8］ 徐楓，尹林.高血壓危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（6）：451－452.

［9］ 梁冰，宋玉梅.心理干預(yù)對(duì)原發(fā)性高血壓患者治療效果的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（3）：357－358.

［10］ FISCH M J，TITZER M L，KRISTELLER J L，et al.Assessment of quality of life in outpatients with advanced cancer：The accuracy of clinician estimations and the relevance of spiritual Well－Being－a Hoosier Oncology Group Study［J］.J Clin Oncol，2003，21（14）：2754－2759.

［11］ BORCKARDT JJ.Case study examining the efficacy of a multi－modal psychotherapeutic intervention for hypertension［J］.Int J Clin Exp Hypn，2002，50：189－201.

［12］ ABQRALL－BARBRY G，CONSOLI SM.Psychological approaches in hypertension management［J］.Press Med，2006，35：1088－1094.