同伴教育以提高經靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者治療依從性研究的應用*

賀錚錚， 劉彥麗， 段呈玉， 李艷萍， 馬克堅， 方 路

(云南省中醫中藥研究院， 云南 昆明 650223)

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，是由于感染了艾滋病的病原體(即人類免疫缺陷病毒Human Immunodeficiency Virus，HIV)而造成的以免疫系統損害和感染為主要特征的一組綜合征。艾滋病病毒感染者及患者是本病的唯一傳染源，通過性接觸(包括同性、異性和雙性性接觸)、血液及血制品(包括共用針劑靜脈吸毒、介入性醫療操作等)和母嬰傳播(包括產前、產中和產后)三種途徑傳播。

云南省的HIV/AIDS主要是以共用針劑靜脈吸毒感染為主，截止2005年累計報告的40157人中有53.2%為經靜脈吸毒感染。艾滋病正從高危人群向一般人群擴散，感染者發病和死亡的高峰逐漸到來。艾滋病的救治進入關鍵時期，需要醫務工作者，針對云南省艾滋病的流行模式為類亞洲模式，注射吸毒人群為一個重要的感染人群的特點，積極開展中醫藥的治療工作。但由于經靜脈吸毒感染的HIV/AIDS患者因其身份、社會角色的特殊性，具有較強的隱匿性，不愿意公開自己吸毒及被HIV感染的身份，不會主動到醫療機構接受治療，或者接受治療后治療依從性較差，給治療工作的開展帶來了尋找、管理治療對象的困難。

筆者通過一年來的工作，借鑒社區戒毒工作中的成功經驗，在對吸毒人群中的HIV/AIDS患者，開展中醫藥的治療工作時，積極實施同伴教育活動，推行患者“自我教育，自我管理”的社區管理模式，加強患者接受治療的依從性，取得了一定的成效。

1 經靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者的特點

1.1 共用注射器是使艾滋病病毒在吸毒人群中傳播的主要原因 在目前云南省吸毒人群中已發現的艾滋病感染者中全部有共用注射器史。流行病學調查發現昆明市官渡區吸毒人群共用針具的比例非常高(25/26)，保山市隆陽區被訪談者共用注射器的比例相對較低(7/15)。從2001年昆明市官渡區和保山市隆陽區吸毒人群中艾滋病病毒的血清流行率發現，昆明市吸毒人群中HIV的感染率(30.0%)比保山市吸毒人群中的感染率(8.2%)明顯要高，證實二者之間有較明確的內在聯系，并在某種程度上說明，吸毒人群中共用注射器的比例變化與該人群中艾滋病病毒的血清流行率成正比關系。

1.2 靜脈吸毒人群使用安全套比例較低 由于靜脈吸毒人群的主要或固定的性伙伴有較高的吸毒史，以及與其他的性伙伴有高危性行為，該人群一方面有通過性途徑感染HIV的危險性，另一方面也能將HIV傳播到性亂人群和普通人群。對云南吸毒人群的調查發現，吸毒者在與固定性伙伴發生性行為時使用安全套的比例較低，與臨時性伙伴的性行為中幾乎不使用安全套，與李建華等人(1998年)的研究一致。從訪談結果還可看出，吸毒者使用安全套的主要原因是避孕，其次為防病；不使用安全套的原因主要是性伴侶固定、不舒服、沒有意識要用和不知道怎樣用。美國藥物濫用研究所最近的一項研究表明，注射毒品者的性行為是導致該群體感染和罹患HIV/AIDS的另一重要因素。

男、女兩性吸毒者在吸毒、性行為以及艾滋病感染方面可能都存在明顯的差異。女性吸毒者除了具有和男性吸毒者一樣的共用注射器的高危行為外，性亂行為的流行率明顯高于同地點、同時期的男性吸毒者，且相當比例的女性吸毒者為了獲取毒資而從事暗娼活動。另外，感染了HIV的女性吸毒者還可通過母嬰途徑將HIV傳給胎兒和嬰兒。所以女性吸毒者與男性吸毒者相比，對于HIV感染、AIDS的流行具有更重要的公共衛生意義，是HIV/AIDS從吸毒人群傳播到性亂人群，進而傳播到普通人群和兒童的橋梁之一。

1.3 吸毒引發的軀體疾病較普遍 在吸毒人群中大多都曾經有過皮膚發炎、膿腫和潰瘍，有近一半的人血管硬化或找不到血管，少部分人曾患過性病。應提醒醫務工作者注意，在吸毒人群中開展艾滋病的治療工作時，為HIV/AIDS患者提供相應的醫療服務可能有利于工作的進行。

1.4 吸毒人群的心理健康水平明顯低于正常人群 在我國，靜脈注射吸毒以注射海洛因為主，眾多研究表明，海洛因依賴不僅導致吸毒者生理上的諸多改變，而且使其在精神、行為及個性等方面也發生了明顯異于常人的變化。海洛因依賴者的心理健康水平明顯低于正常人群，存在不同程度的個性心理障礙，主要表現為孤獨，不關心他人，缺乏社會責任感；個性屬外傾—不穩定型，渴望刺激與冒險，易沖動，可信任度低；心理防御機制不成熟，處于幼稚水平；自尊不足，自卑感較強；焦慮與抑郁廣泛存在，且強度較大。這些因素表明吸毒人群在心理、人格方面異于常人，加之吸毒是一種違法行為，社會人群一般都不愿意其交往，使其在人際交往中出現障礙，長期處于隱匿生活的狀態。在此基礎上吸毒人群中占很大比例的HIV感染者，又因為HIV感染，遭受著雙重的羞辱和歧視，這樣一種狀況使其更加邊緣化，基本權利得不到保障或者受到侵犯。

2 在經靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者開展治療依從性差的原因

2.1 HIV/AIDS患者不愿意暴露身份 首先吸毒人群屬邊緣化人群，隱匿生活，不愿意暴露身份，尤其是其HIV感染并被告知后，身心受到較大的影響，承受著各種各樣的精神負擔、經濟負擔和社會歧視，不能以常人的狀況面對社會與生活，更不敢公開暴露HIV感染的狀況，也就難于得到良好的關懷與救治，給治療帶來了難度。

2.2 吸毒人群毒品是其主要生活部分 吸毒人群在日常生活中，毒品是其主要的生活部分。主要的經濟支出就是購買毒品和與吸毒有關的開支，毒品是第一位的，而艾滋病的治療等就不占主導地位，難于按醫囑接受治療，導致治療的依從性較低。

2.3 吸毒人群存在不同程度的心理障礙 吸毒人群在精神、行為及個性等方面異于常人，心理健康水平明顯低于正常人群，存在不同程度的個性心理障礙，自暴自棄，在治療過程中依從性較差。

3 同伴教育在對經靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者中醫藥治療過程中的應用

3.1 同伴教育 在治療對象中選擇態度積極并有影響力的人作為同伴教育者，進行預防知識強化培訓，鼓勵其以適合該人群的方式，通過一對一或多個同伴之間的交流，宣傳艾滋病預防知識，傳授正確使用安全套、拒絕危險性行為等技能，講授自己接受中醫藥治療的感受。針對治療對象流動性大、具有一定隱匿性的特點，醫務人員支持和配合同伴教育者在開展教育活動和發放宣傳品。

同伴教育是具有相同背景、共同經歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現教育目標的一種教育形式。是同齡人或同性別的人。一般來說，可由其中1人或數人(經過培訓)通過一對一或小組交流的活動方式，向同伴講述自己的經歷(如患病及治療的經歷)、體會(如接受治療的感受)、認識(如對治療方式、治療注意事項的認識)，以喚起共鳴，使同伴對艾滋病的防治知識與技能有所了解、認識并作出選擇或決定。

3.2 同伴教育的目的 通過自然、可接受的方式，提高治療對象艾滋病治療的有效性和可持續性，達到治療的目的。

同伴教育有利于接近隱秘人群，具有文化適宜性，能提供符合某一人群文化特征的信息，加上年齡、職業相近，興趣、愛好有共同之處，比較容易溝通與情感交流，有利于深入開展有針對性的討論，尤其對一些敏感話題(如具體的吸毒時間、毒品用量、吸毒過程，甚至毒品的來源等)，容易被治療對象接受。此外，同伴間交流更為自然，互相之間不會感到壓力，同伴還可起到現身說法的作用。另外，同伴教育能夠將正式教育(如上課)與非正式教育(如在日常生活中議論)聯系起來進行。節省資源，可用較少的開支提供較多的宣傳咨詢服務。還具有方便性，經常甚至隨時可為同伴發放宣傳材料，因此同伴教育有助于開展深入、個性化、持續性的教育和指導，可以作為接近高危人群并進行干預的較好方式，并補充其他教育方式的不足。

3.3 同伴教育在尋找治療對象中的應用 筆者在開展中醫藥治療感染HIV/AIDS患者的工作初期，沿用傳統的醫療模式，坐等患者上門接受治療，收效甚微，沒有患者能主動來接受治療。通過認真分析，筆者借鑒社區戒毒工作中的成功經驗，在吸毒人群感染HIV/AIDS中培訓同伴教育工作人員，鼓勵、支持并配合其到社區開展同伴教育活動，通過其去影響其他感染者接受治療，擴大接受治療的對象。首先在紅河州個舊市，大理州巍山縣開展了此項工作，通過工作人員經同伴教育將中醫藥治療艾滋病的信息發布給其同伴，再經過這些同伴通過滾雪球將信息傳播給更多的同伴，使更多的HIV/AIDS患者充分了解了中醫藥治療艾滋病的信息，并表示愿意接受中醫藥治療，開始走到筆者治療門診開始接受治療，逐步打開了中醫藥治療艾滋病的局面，較好地解決了尋找治療對象困難的問題。

3.4 同伴教育提高治療的依從性 開始治療以后，面臨的最大問題就是如何提高治療對象治療依從性。筆者同樣是應用同伴教育活動來達到“自我教育，自我管理”的目標。筆者培訓通過治療效果明顯的患者為工作人員，讓其在治療對象中組織同伴教育，大家在一起分享治療中得到的治療效果，分析治療中沒有解決的問題及需要解決的問題，并向醫務人員反映調整治療方案。從而極大地提高了治療對象接受中醫藥治療的依從性。在對治療對象進行同伴教育的同時，還邀請家屬參加培訓，也讓其了解中醫藥治療的過程、方式，家屬需要配合對治療對象的監督治療，督促按時服藥，按時復診。目前個舊市、巍山縣均有一定數量的感染HIV/AIDS的治療對象，接受了1年的中醫藥治療，顯現出了較好的治療效果。

3.5 同伴教育中醫務人員的作用 在同伴教育中，醫務人員既是培訓的組織者，技術支持者，同時有時是培訓的旁觀者。醫務人員要給同伴教育的工作人員提供必要的工作場地、經費，并在技術方面給予支持和保障，除了提高治療所需的技術支持，還要參與培訓，從技術的角度為治療對象講解一些知識，增加治療對象的信任度。

通過一年來的工作，筆者體會到，在對經靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者開展中醫藥治療工作中，實施同伴教育對尋找治療對象，提高治療依從性，實現治療對象的“自我教育，自我管理”，是非常有實用價值的，真正體現了艾滋病治療的“以社區為基礎，家庭為依托，技術為指導”的思想，值得大力推廣。